Trong lịch sử phẫu thuật tạo hình hốc mắt, việc tiếp cận các tổn thương nằm sâu trong khoang hốc mắt luôn là một thách thức lớn. Ban đầu, các phương pháp tiếp cận kinh điển như mở sọ đường trán-thái dương (pterional craniotomy), mở hốc mắt qua xoang hay phẫu thuật Krönlein mở hốc mắt phía ngoài có mở mảnh xương đều đòi hỏi những đường rạch da diện rộng, cắt gọt xương phức tạp và để lại những sẹo phẫu thuật ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ mặt. Sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (như CT-scanner phân giải cao và MRI) đã thay đổi hoàn toàn tư duy lâm sàng: phẫu thuật mở hốc mắt không còn mang tính chất "thăm dò" mà đòi hỏi sự chính xác, can thiệp tối thiểu và cá thể hóa phác đồ cho từng bệnh nhân.
Từ ca mổ đầu tiên được ghi nhận vào năm 1841 bởi phẫu thuật viên tổng quát Willard Parker khi bóc nang biểu bì hốc mắt qua đường kết mạc trên một bệnh nhân không gây mê, cho đến những công trình nghiên cứu giải phẫu kinh điển của Bourquet (1924) và Tessier (1973), phẫu thuật mở hốc mắt qua đường kết mạc (transconjunctival orbitotomy) đã khẳng định vị thế ưu việt. Phương pháp này tận dụng các nếp gấp giải phẫu tự nhiên của màng kết mạc để tạo đường vào trực tiếp tới mọi vị trí trong hốc mắt mà không để lại vết sẹo ngoài da, giảm thiểu nguy cơ tổn thương cơ nâng mi, dây thần kinh và mạng lưới mạch huyết quản phức tạp của mi mắt.
Nền tảng giải phẫu học và sinh lý màng kết mạc
Để thực hiện phẫu thuật mở hốc mắt qua đường kết mạc một cách an toàn và hiệu quả, phẫu thuật viên cần nắm vững cấu trúc vi thể và mô học của màng kết mạc. Kết mạc là một màng nhầy bán trong suốt che phủ bề mặt nhãn cầu từ rìa củng mạc đến bờ sau của mi mắt. Cấu trúc mô học gồm hai lớp chính:
- Lớp biểu mô: Biểu mô vảy tầng không sừng hóa, chứa các tế bào đài (goblet cells) tiết mucin tập trung nhiều ở vùng vòm cùng và góc trong mắt, cùng các tế bào Langerhans, tế bào hắc tố và lympho bào nội biểu mô.
- Lớp mô đệm (Substantia propria): Gồm lớp nhung mao nông (chứa hệ thống mô lympho liên quan kết mạc - CALT với các nang lympho, khe Stieda, hốc Henle, tuyến Manz) và lớp sợi sâu chứa các bó sợi liên kết lỏng lẻo, mạng lưới mạch máu, thần kinh và các tuyến lệ phụ Krause, Wolfring (Ciaccio) chịu trách nhiệm tiết nước mắt nền.
Về mặt giải phẫu lâm sàng, kết mạc được chia thành 3 vùng chính để phẫu thuật viên chọn lựa đường vào hốc mắt:
- Kết mạc mi (Palpebral conjunctiva): Chia thành vùng bờ mi, vùng sụn và vùng ngoài sụn (orbital palpebral). Vùng ngoài sụn ở mi dưới dính lỏng lẻo vào cơ Müller, trong khi ở mi dưới dính sát khoảng một nửa chiều rộng sụn. Đường vào ngoài sụn (supratarsal ở mi trên hoặc infratarsal ở mi dưới) cho phép tiếp cận khoang trước vách (preseptal plane).
- Kết mạc vòm cùng (Forniceal conjunctiva): Là các nếp gấp êm ái kết nối kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu. Đường đi qua vòm cùng mi dưới (inferior fornix) hoặc vòm cùng mi trên (superior fornix) cho phép bóc tách theo khoang sau vách (postseptal plane) trực tiếp vào lớp mỡ hốc mắt.
- Kết mạc nhãn cầu (Bulbar conjunctiva): Bao gồm vùng rìa và vùng củng mạc. Đường rạch mở mạc bao Tenon qua kết mạc nhãn cầu (scleral or limbal conjunctival peritomy) mở ra khoang dưới bao Tenon (sub-Tenon space), tạo lối vào trực tiếp các khoang nội nón (intraconal space) cận nhãn cầu.
Các hành lang phẫu thuật và dữ liệu lâm sàng trọng tâm
Tùy thuộc vào vị trí tổn thương (nằm ở tầng dưới, trong, trên hay ngoài hốc mắt; nằm trong nón cơ hay ngoài nón cơ), phẫu thuật viên lựa chọn đường rạch kết mạc thích hợp. Sự kết hợp linh hoạt giữa đường mở kết mạc với phẫu thuật can cantholysis (cắt dây chằng góc mắt ngoài) hoặc blepharotomy (xẻ mi) giúp mở rộng phao mổ tối đa khi cần can thiệp tổn thương lớn hoặc phẫu thuật nền sọ qua đường hốc mắt (TONES).
| Hành lang phẫu thuật | Vị trí đường rạch kết mạc | Khoang bóc tách | Phạm vi bộc lộ chính |
|---|---|---|---|
| Hốc mắt dưới qua vòm cùng | Vòm cùng dưới (Inferior fornix) | Sau vách (Postseptal) | Sàn hốc mắt, khoang nội/ngoại nón dưới, phức hợp gò má-hàm trên |
| Hốc mắt dưới qua dưới sụn | Kết mạc mi dưới sụn (Infratarsal) | Trước vách (Preseptal) | Bờ dưới & sàn hốc mắt (không làm thoát vị mỡ), rãnh thần kinh dưới ổ mắt |
| Hốc mắt phía trong | Cắt kết mạc rìa nhãn cầu phía trong (Segmented medial peritomy) | Dưới bao Tenon (Sub-Tenon) | Khoang nội nón phía trong, dây thần kinh thị giác, mở bao dây thần kinh thị |
| Kết hợp qua cục lệ (Caruncular) | Sau cục lệ (Retrocaruncular) hoặc Trước cục lệ (Precaruncular) | Sau vách hoặc Trước vách đến dưới màng xương | Thành trong hốc mắt, xương sàng, đỉnh hốc mắt, giải áp hốc mắt trong bệnh Graves |
| Hốc mắt phía trên | Vòm cùng trên (Superior fornix) hoặc Trên sụn (Supratarsal) | Sau vách hoặc Trước vách | Trần hốc mắt, khoang trên trong/trên ngoài, vùng tuyến lệ |
| Hốc mắt phía ngoài | Vòm cùng ngoài (Lateral fornix) hoặc Kết mạc nhãn cầu ngoài | Dưới bao Tenon hoặc Dưới màng xương | Thùy hốc mắt của tuyến lệ, thành ngoài hốc mắt, khoang nội nón phía thái dương |
Dữ liệu tổng hợp từ các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn cho thấy tỷ lệ biến chứng đe dọa thị lực của phẫu thuật mở hốc mắt qua đường kết mạc là rất thấp. Tỷ lệ mất thị lực nghiêm trọng mới xuất hiện (severe new-onset vision loss) dao động từ 0,44% đến 0,84%. Nguy cơ này tập trung chủ yếu ở các ca tổn thương u nội nón nằm sát đỉnh hốc mắt hoặc tổn thương chèn ép nặng dính chặt vào dây thần kinh thị giác. Ngược lại, trong các phẫu thuật tái tạo khuyết xương sàn hốc mắt do chấn thương hoặc phẫu thuật giải áp hốc mắt, tỷ lệ biến chứng thị giác tiệm cận về 0%.
Phân tích chuyên sâu, so sánh và các cạm bẫy lâm sàng
Khi so sánh với đường rạch qua da kinh điển (như đường dưới mi - subciliary hoặc đường qua nếp sụn - subtarsal), tiếp cận qua đường kết mạc thể hiện sự vượt trội rõ rệt về mặt thẩm mỹ và chức năng mi mắt. Trong phẫu thuật nắn chỉnh gãy sàn hốc mắt, việc dùng đường rạch infratarsal qua kết mạc giảm nguy cơ biến dạng co rút mi dưới (scleral show) xuống chỉ còn 3%, và tỷ lệ lộn mi dưới (entropion) cố định chỉ từ 0,5% đến 1,5%, thấp hơn đáng kể so với đường rạch qua da.
"Mấu chốt của một cuộc phẫu thuật mở hốc mắt thành công không nằm ở kích thước đường rạch ngắn hay dài, mà nằm ở việc chọn lựa một hành lang phẫu thuật ngắn nhất, ít tổn hại mạch máu và thần kinh nhất, không đi qua dây thần kinh thị giác và không gây gieo rắc tế bào u ra các khoang lân cận."
Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần hết sức cảnh giác với các cạm bẫy lâm sàng (pitfalls) sau:
- Liệt vận nhãn và giãn đồng tử (Mydriasis / Pupillary defect): Bóc tách vào khoang nội nón phía ngoài dễ làm tổn thương hạch mi (ciliary ganglion) hoặc các dây thần kinh mi ngắn. Sự co kéo quá mức cơ thẳng dưới hoặc cơ chéo dưới có thể gây neuropraxia nhánh dưới của thần kinh III. Cần phân biệt biến chứng này với hiện tượng giãn đồng tử méo mó (oval-shaped/tadpole pupil) tạm thời do thuốc tê nội nhãn (lidocaine phối hợp epinephrine) ngấm vào mô.
- Tổn thương ống dẫn tuyến lệ: Khi can thiệp vùng vòm cùng trên ngoài, đường rạch phải tránh xa các ống xuất của tuyến lệ chính. Việc test ngấm fluorescein 2% dưới ánh sáng xanh cobalt (Seidel test) giúp xác định chính xác các miệng ống tiết để né tránh.
- Biến chứng rách rãnh lệ và gân góc mắt trong: Co kéo mi dưới quá mức trong tiếp cận infratarsal có thể làm đứt gân góc mắt trong hoặc đứt lệ quản dưới. Lực kéo luôn phải được đối ứng nhẹ nhàng bằng cò banh dẻo (malleable retractor) kết hợp giải phóng sức căng ngang mi (cantholysis).
- Dellen giác mạc và phù kết mạc (Chemosis): Phù kết mạc sau mổ kéo dài làm xáo trộn lớp màng nước mắt tại rìa giác mạc, dẫn đến khuyết lõm giác mạc khô (corneal dellen). Việc điều trị kịp thời bằng kháng sinh tra tại chỗ và chất thay thế nước mắt giúp giác mạc hồi phục hoàn toàn sau 10-15 ngày.
Thông điệp quan trọng mang về thực hành lâm sàng
- Cá thể hóa đường vào theo tứ phương hốc mắt: Chọn đường infratarsal (trước vách) cho các tổn thương sàn hốc mắt để tránh thoát vị mỡ; chọn đường vòm cùng (sau vách) khi cần tiếp cận khoang mỡ hốc mắt; chọn đường qua cục lệ (retrocaruncular/precaruncular) cho thành trong hốc mắt.
- Bảo vệ tuyệt đối nhãn cầu và thần kinh thị: Sử dụng kính bảo vệ giác mạc trong suốt (transparent corneal shield) hoặc gạc bọt biển thấm nước muối để bảo vệ bề mặt nhãn cầu. Thường xuyên nới lỏng van banh (retractor) định kỳ trong phẫu thuật để duy trì tưới máu võng mạc và dây thần kinh thị giác.
- Linh hoạt mở rộng khoang phẫu thuật bằng kỹ thuật giải áp mi ngang: Đừng ngần ngại thực hiện kỹ thuật cắt dây chằng góc mắt ngoài (lateral cantholysis) hoặc blepharotomy góc ngoài (swinging eyelid approach) khi cần thao tác các khối u lớn hoặc can thiệp sâu vào đỉnh hốc mắt.
- Khâu phục hồi vết mổ đúng nguyên tắc: Không nên khâu kín quá chặt đường rạch vòm cùng dưới để tạo đường thoát máu tự nhiên, phòng ngừa tụ máu sau nhãn cầu (retrobulbar hematoma) – một cấp cứu nhãn khoa có thể gây mù lòa do hội chứng chèn ép khoang hốc mắt.
Tài liệu tham khảo:
Mombaerts I, Allen RC. The transconjunctival orbitotomy: A versatile approach to the orbit and beyond. Surv Ophthalmol. 2023;68(2):265-279. doi:10.1016/j.survophthal.2022.11.003