Chảy nước mắt (epiphora) là một trong những than phiền phổ biến nhất tại các phòng khám nhãn khoa và tai mũi họng, gây ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sự gián đoạn dòng lưu thông nước mắt có thể xuất phát từ hai cơ chế chính: sự thất bại của bơm lệ đạo hoặc tắc nghẽn cơ học đường dẫn lệ. Trong lịch sử, phẫu thuật mở túi lệ mũi qua đường ngoài (External DCR) từng là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, sự phát triển đột phá của phẫu thuật nội soi đã mở ra một kỷ nguyên mới, giúp tiếp cận túi lệ trực tiếp từ khoang mũi mà không để lại sẹo mặt. Phẫu thuật mở túi lệ mũi qua nội soi (Endoscopic DCR) không chỉ mang lại tính thẩm mỹ cao mà còn cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác các bất thường giải phẫu trong khoang mũi và các bệnh lý xoang đi kèm.
Giải phẫu học ứng dụng và thuật toán chẩn đoán phân biệt nguyên nhân chảy nước mắt
Để điều trị thành công, việc phân biệt giữa chảy nước mắt do tăng tiết (primary hyperlacrimation) và chảy nước mắt do tắc nghẽn (epiphora) là bước tiên quyết. Tăng tiết nước mắt xảy ra khi tuyến lệ bị kích thích quá mức, có thể do tổn thương thần kinh (như hiện tượng tái chi phối thần kinh bất thường sau liệt mặt Bell) hoặc phản xạ từ kích ứng bề mặt nhãn cầu (lông quặm, viêm kết mạc, viêm mống mắt). Ngược lại, chảy nước mắt do tắc nghẽn liên quan đến sự cản trở lưu thông cơ học hoặc suy chức năng bơm lệ đạo.
Sự tắc nghẽn đường lệ được chia làm tắc nghẽn nguyên phát (do viêm và xơ hóa không rõ nguyên nhân) và thứ phát (do nhiễm trùng, chấn thương, u uất hoặc biến dạng giải phẫu). Đánh giá lâm sàng bắt buộc phải tuân theo quy trình thăm khám tỉ mỉ hệ thống lệ đạo từ điểm lệ, lệ quản chung, túi lệ cho đến ống lệ mũi.
| Nghiệm pháp | Thao tác thực hiện | Kết quả & Ý nghĩa lâm sàng |
|---|---|---|
| DDT (Dye Disappearance Test) | Nhỏ Fluorescein 2% vào vòm cùng kết mạc, quan sát sau 5 phút. | Dye biến mất hoàn toàn: Bình thường. Dye còn đọng lại: Tắc nghẽn đường lệ hoặc suy bơm lệ. |
| Jones I (Primary Dye Test) | Nhỏ Fluorescein vào vòm cùng, dùng nội soi quan sát ở khe mũi dưới (van Hassner) sau 5 phút. | Dương tính: Thuốc nhuộm thoát ra khe dưới (hệ thống thông suốt). Âm tính: Không thấy thuốc nhuộm, chuyển sang làm Jones II. |
| Jones II (Secondary Washout Test) | Rửa túi lệ bằng nước muối sinh lý qua lệ quản dưới sau khi thử Jones I âm tính. | Có thuốc nhuộm thoát ra: Tắc nghẽn bán phần ống lệ mũi. Nước muối trong trào ra: Suy chức năng bơm lệ. Trào ngược hoàn toàn qua lệ quản: Tắc ống lệ mũi hoặc lệ quản (Hard stop: tắc ống lệ mũi; Soft stop: tắc lệ quản chung). |
Quy trình phẫu thuật mở túi lệ mũi qua nội soi chuẩn hóa
Mục tiêu tối thượng của phẫu thuật Endoscopic DCR là tạo ra một đường dẫn lưu rộng rãi, vĩnh viễn từ túi lệ vào khoang mũi bằng cách loại bỏ mảnh xương lệ, mỏm trán xương hàm trên và áp vạt niêm mạc túi lệ với niêm mạc mũi.
- Bước 1: Tạo vạt niêm mạc mũi có chân bám phía sau. Rạch niêm mạc 10mm phía trên bám của cuốn mũi giữa, kéo dài ra trước 10mm lên mỏm trán xương hàm trên, sau đó rạch đứng xuống phía trên chỗ bám cuốn mũi dưới.
- Bước 2: Bóc tách vạt niêm mạc. Sử dụng cây bóc tách Cottle giữ sát màng xương để bóc tách vạt niêm mạc, bộc lộ ranh giới giữa xương hàm cứng phía trước và xương lệ mềm phía sau.
- Bước 3 & 4: Mở xương rộng rãi. Bóc tách và bẻ gãy phần xương lệ, sau đó dùng kìm Kerrison hoặc khoan kim cương (burr) bóc tách toàn bộ mỏm trán xương hàm trên che phủ túi lệ. Sự loại bỏ xương triệt để lên phía trên đến tận góc trên túi lệ là yếu tố then chốt.
- Bước 5: Bộc lộ tế bào Agger Nasi. Mở tế bào Agger Nasi giúp đảm bảo niêm mạc túi lệ có thể áp sát trực tiếp vào niêm mạc vùng này.
- Bước 6: Mở túi lệ (Marsupialization). Đặt que thăm lệ đạo vào lệ quản dưới để làm phồng thành trong túi lệ. Dùng dao DCR vạt đứng túi lệ ở phía sau để tạo vạt trước rộng nhất có thể, kết hợp kéo Bellucci tạo các đường rạch giải phóng vạt trên và dưới.
- Bước 7: Cắt chỉnh vạt niêm mạc. Cắt tỉa vạt niêm mạc mũi thành hai nhánh trên - dưới và áp sát vào vạt niêm mạc túi lệ đã mở.
- Bước 8: Đặt Stent Silicone. Luồn ống Silicone (Crawford stent) qua hai điểm lệ vào khoang mũi, chèn Gelfoam hoặc Nasopore để cố định vạt niêm mạc và giữ ống thông.
Phân tích chuyên sâu về tranh cãi đặt Stent và 6 nguyên nhân thất bại của Sacks
Dù phẫu thuật Endoscopic DCR có tỷ lệ thành công cao, việc quản lý hậu phẫu và nhận diện nguyên nhân thất bại đóng vai trò quyết định đến kết quả lâu dài.
"Việc đặt stent ống lệ đạo hậu phẫu vẫn là một chủ đề tranh cãi lớn trong y văn. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đồng kiểm (RCT) cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ thông suốt giữa nhóm có đặt stent và không đặt stent. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, việc đặt stent Crawford ngắn hạn (4-6 tuần) lại đóng vai trò là giàn giáo nâng đỡ quan trọng, giúp giữ cố định các vạt niêm mạc, duy trì khẩu kính lệ quản chung và hỗ trợ dẫn lưu nước mắt qua cơ chế mao dẫn."
Để hạn chế tối đa nguy cơ tái phát, bác sĩ phẫu thuật cần ghi nhớ 6 nguyên nhân gây thất bại trong phẫu thuật DCR (Sacks’ Six Causes of Failure):
- Chẩn đoán sai (Incorrect diagnosis): Đánh giá sai kết quả nghiệm pháp Jones I & II, phẫu thuật trên bệnh nhân suy bơm lệ thuần túy mà không có tắc nghẽn cơ học.
- Mở xương không đủ (Inadequate bone removal): Không mở rộng xương phía trên, khiến lỗ mở lệ quản chung không thể xả trực tiếp vào thành bên mũi.
- Còn sót mảnh xương (Bony fragments): Các mảnh xương nhỏ sót lại gây phản ứng viêm và xơ hóa lấp lỗ mở túi lệ.
- Áp vạt niêm mạc kém (Poor mucosal apposition): Không tạo được sự tiếp xúc tốt giữa niêm mạc túi lệ và niêm mạc mũi, dẫn đến hình thành mô sẹo xơ.
- Tạo đường đi giả (False passage): Tổn thương lệ quản hoặc túi lệ trong quá trình đặt que thăm hoặc phẫu thuật.
- Hội chứng Sump (Sump Syndrome): Đáy túi lệ còn tồn tại một khoang đọng do đường mở túi lệ nằm quá cao so với đáy túi lệ.
Thông điệp mang về cho thực hành lâm sàng
- Thực hiện bài bản chẩn đoán: Luôn kết hợp DDT và nghiệm pháp Jones I, II để phân biệt rõ giữa tắc nghẽn cơ học và suy bơm lệ trước khi chỉ định phẫu thuật.
- Mở xương triệt để: Yếu tố kỹ thuật quyết định thành công là phải mở xương rộng rãi lên phía trên bám của cuốn mũi giữa để bộc lộ toàn bộ túi lệ và vùng lệ quản chung.
- Bảo tồn niêm mạc tối đa: Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc mũi và túi lệ áp sát nhau giúp đẩy nhanh quá trình lành vết thương primary, hạn chế tối đa mô sẹo xơ lấp lỗ mở.
- Tái khám và đánh giá định kỳ: Rút stent sau 4-6 tuần và kiểm tra độ thông suốt bằng Valsalva bubble test (nhỏ nước muối vào góc trong mắt và cho bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva để quan sát bọt khí).
Tài liệu tham khảo:
Grayson, J. W., Harvey, R. J., & Sacks, R. (2021). Endoscopic Dacryocystorhinostomy. In Endoscopic Surgery of the Orbit (pp. 94-98).