Trong chuyên ngành Nhãn khoa và Phẫu thuật Đầu Mặt Cổ, chỉ định nạo vét hốc mắt (orbital exenteration) luôn được xem là một trong những quyết định lâm sàng nặng nề nhất. Những tổn thương ác tính hoặc nhiễm trùng xâm lấn diện rộng tại vùng mũi xoang và hốc mắt không chỉ đe dọa trực tiếp đến thị giác mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng, diện mạo và chất lượng sống của bệnh nhân. Trải qua nhiều thập kỷ, phẫu thuật nạo vét hốc mắt kinh điển (mở) vốn được coi là tiêu chuẩn vàng, nhưng nó phải trả giá bằng những tổn thương tàn phá giải phẫu nặng nề: toàn bộ tổ chức hốc mắt, nhãn cầu, cơ vận nhãn và màng xương bị loại bỏ, để lại khuyết hổng xương trần lớn tại xương trán, xương bướm và xương gò má. Quá trình liền thương thứ phát (healing by secondary intention) của hốc mắt mở kéo dài trung bình đến 5 tháng, làm trì hoãn đáng kể thời điểm khởi đầu điều trị xạ trị bổ trợ – một yếu tố then chốt quyết định tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân ung thư.
Sự ra đời của kỹ thuật Nạo vét hốc mắt hỗ trợ qua nội soi (Endoscopic-Assisted Orbital Exenteration - EAOE), do Batra và Lanza khởi xướng từ năm 2005, đã tạo ra một bước ngoặt căn bản trong tư duy phẫu thuật. Được phát triển dựa trên nền tảng của phẫu thuật mở túi lệ qua nội soi và giải áp hốc mắt/thần kinh thị, EAOE mở ra khả năng tiếp cận tối ưu ranh giới mũi xoang - hốc mắt, cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác mức độ xâm lấn mô, kiểm soát trực tiếp động mạch mắt và đặc biệt là bảo tồn màng xương (periorbita/periosteum) phía trên và phía ngoài. Điều này không chỉ đẩy nhanh tốc độ lành vết thương mà còn tạo tiền đề thuận lợi cho việc tái tạo hình thể và lắp hàm giả hốc mắt sau mổ.
Bản chất giải phẫu và cơ chế bảo tồn cấu trúc trong phẫu thuật nội soi hốc mắt
Về mặt sinh lý bệnh và giải phẫu lâm sàng, màng xương hốc mắt (periorbita) đóng vai trò như một rào cản sinh học tự nhiên chống lại sự lan rộng của ung thư và nhiễm trùng từ hệ thống xoang cạnh mũi vào nội hốc mắt. Trên hình ảnh học tiền phẫu như cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI), việc xác định chính xác sự xâm lấn thực sự của khối u vào màng xương hay cơ vận nhãn thường gặp nhiều thách thức do hiện tượng phù nề phản ứng quanh u dễ bị nhầm lẫn với sự xâm lấn vi thể. Việc chỉ định nạo vét hốc mắt dựa thuần túy vào hình ảnh học đôi khi dẫn đến can thiệp quá mức.
Phương pháp EAOE giải quyết triệt để hạn chế này nhờ khả năng quan sát trực tiếp dưới độ phóng đại và góc nhìn rộng của ống soi (30 độ, 70 độ và 120 độ). Phẫu thuật viên có thể tiến hành sinh thiết tức thì (frozen section) ngay trong mổ tại ranh giới mũi xoang - hốc mắt. Nếu màng xương phía trên và phía ngoài chưa bị tổn thương, chúng sẽ được giữ lại trọn vẹn. Nguyên lý cơ bản của EAOE bao gồm:
- Sử dụng máy bào mô mềm (microdebrider): Các đầu bào chuyên dụng có góc cong linh hoạt (từ 40 đến 120 độ) kết hợp hệ thống hút liên tục giúp loại bỏ nhanh chóng, chính xác mỡ hốc mắt, các cơ vận nhãn, tuyến lệ và ống lệ mũi mà không làm tổn thương các cấu trúc xương lân cận.
- Cắt bóc tách bọc lộ từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên: Bắt đầu từ việc mở rộng xoang sàng, xoang bướm, xoang hàm để bộc lộ đỉnh hốc mắt và vòng Zinn, sau đó tiến hành phẫu thuật nạo vét tổ chức mục tiêu.
- Bảo tồn bao xơ nhãn cầu (Episclera) và lấy nhãn cầu nguyên vẹn: Cấu trúc collagen dầy đặc của bao xơ nhãn cầu giúp nhãn cầu chịu đựng được tác động của máy bào mô mềm. Nhãn cầu cùng đoạn xa thần kinh thị được giải phóng và lấy ra nguyên vẹn qua khe mi phía trước. Điều này triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ nhãn viêm giao cảm (sympathetic ophthalmia) ở mắt đối diện.
- Kẹp cắt và thắt cuống mạch - thần kinh đỉnh hốc mắt: Thần kinh thị và động mạch mắt được kẹp chéo transnasally bằng hemostat góc vuông, sau đó được thắt an toàn bằng chỉ silk 2-0 qua đường khe mi, giúp kiểm soát triệt để nguy cơ chảy máu ồ ạt từ đỉnh hốc mắt.
Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa và dữ liệu bằng chứng lâm sàng
Quy trình kỹ thuật EAOE đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa hệ thống định vị không gian 3D (computer-aided navigation system) và phẫu thuật nội soi dầy dặn kinh nghiệm. Chuẩn bị bệnh nhân bắt đầu bằng việc bảo vệ mắt lành tuyệt đối (dùng phễu bảo vệ giác mạc, chất bôi trơn hoặc khâu cò mi tạm thời). Phẫu thuật transnasal được thực hiện trước: mở rộng xoang sàng - bướm - hàm, cắt bỏ xương giấy (lamina papyracea) bằng thìa nạo hoặc khoan kim cương có tưới nước, bộc lộ màng xương hốc mắt. Màng xương được rạch bằng lưỡi dao Beaver 6700 hoặc 7200 để bộc lộ mỡ và cơ hốc mắt, sau đó máy bào mô mềm được đưa vào để bóc tách triệt để.
Sau khi hút rửa và làm sạch hốc mắt, nhãn cầu được giải phóng phía trước qua đường rạch kết mạc tại rìa giác mạc. Thì tái tạo hốc mắt sử dụng hỗn hợp
Tài liệu tham khảo:
Lanza, D. C., & Tarrats, L. (2021). Endoscopic Orbital Exenteration. In: Endoscopic Surgery of the Orbit (pp. 201–206). Thieme Medical Publishers.