Lịch sử phẫu thuật thần kinh sọ mặt ghi nhận những bước tiến ngoạn mục trong việc tiếp cận các tổn thương phức tạp vùng nền sọ trước và giữa. Từ thập niên 1940, Walter Dandy lần đầu tiên mô tả kỹ thuật mở sọ trán-thái dương (frontotemporal craniotomy) để cắt bỏ các khối u hốc mắt phát triển lan vào nội sọ. Kỹ thuật này sau đó được M. Gazi Yasargil nâng tầm với đường mổ thái dương (pterional approach), tạo nên nền tảng kinh điển giúp phẫu thuật viên tiếp cận vùng cánh nhỏ xương bướm, khe trên hốc mắt và hố sọ giữa. Tiếp theo đó, sự ra đời của kỹ thuật mở sọ trán-mắt-gò má (orbitozygomatic craniotomy) và mở sọ dưới trán (subfrontal approaches) đã mở rộng tầm nhìn, giúp can thiệp các tổn thương góc trên-ngoài hoặc trên-trong hốc mắt và nền sọ trước. Tuy nhiên, rào cản lớn nhất của các đường mở sọ truyền thống chính là đường rạch da dài xuyên qua da đầu, teo cơ thái dương gây biến dạng thẩm mỹ, tỷ lệ rò dịch não tủy (CSF leak), nhiễm trùng vết mổ cao, và đặc biệt là sự vén não (brain retraction) kéo dài gây nguy cơ tổn thương nhu mô não lành.
Sự bùng nổ của phẫu thuật nội soi qua đường mũi (endoscopic endonasal approach) vào cuối những năm 1990 do Jho khởi xướng đã tạo nên một cuộc cách mạng trong tiếp cận hố yên và vùng quanh yên. Mặc dù đường qua mũi cung cấp hành lang trực tiếp đến đường giữa nền sọ, khả năng vươn tới các tổn thương nằm xa về phía bên (lateral aspect) của hố sọ trước và giữa vẫn còn rất hạn chế. Để giải quyết vùng xám giải phẫu này, các nhà phẫu thuật thần kinh và tai mũi họng đã tìm kiếm một lối đi tối thiểu hơn. Đến năm 2010, sự kết hợp giữa hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation), ống soi độ phân giải cao và các dụng cụ vi phẫu tinh vi đã khai sinh ra thuật ngữ Phẫu thuật nội soi thần kinh qua đường hốc mắt (Transorbital Neuroendoscopic Surgery - TONES). Hốc mắt không còn chỉ là cấu trúc cần bảo tồn hay điều trị đơn thuần, mà đã trở thành một hành lang tự nhiên (intracranial corridor) đắt giá, cho phép can thiệp trực tiếp vào nền sọ với mức độ xâm lấn tối thiểu.
Bản chất giải phẫu và phân loại các hành lang TONES theo bốn góc phần tư
Về mặt bản chất giải phẫu học, phẫu thuật nội soi qua hốc mắt được chia thành hai nhóm chỉ định chính: phẫu thuật nội soi hốc mắt (để can thiệp các tổn thương nội hốc mắt và thần kinh thị) và phẫu thuật nội soi thần kinh qua hốc mắt (TONES - dùng hốc mắt làm đường vào nội sọ). Cấu trúc hình chóp của hốc mắt được chia thành bốn góc phần tư tương ứng với bốn đường tiếp cận phẫu thuật chính, dựa trên mục tiêu giải phẫu can thiệp:
- Đường nếp mi trên (Superior Eyelid Crease approach - SLC): Phủ vùng góc phần tư trên. Đường rạch nếp mi trên ẩn sẹo thẩm mỹ cao. Qua bóc tách dọc theo bờ trên hốc mắt và khoan rỗng xương trần hốc mắt (orbital roof), hành lang này bộc lộ rộng rãi hố sọ trước và hố sọ giữa. Giới hạn phẫu thuật của đường SLC bao gồm: phía trên-trong là khe trên hốc mắt, phía dưới là khe dưới hốc mắt, và phía ngoài là ranh giới cơ thái dương. Qua đường mổ này, phẫu thuật viên có thể tiếp cận xoang hang bên, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang, hạch Gasser, các nhánh V1, V2, V3 của dây thần kinh tam thoa, rãnh Sylvius, động mạch não giữa (MCA), và thậm chí khoan đỉnh xương đá (petrous apex) để vào hố sau.
- Đường sau góc mắt ngoài (Lateral Retrocanthal approach - LRC): Phủ vùng góc phần tư ngoài. Ưu điểm tuyệt đối của LRC là hoàn toàn không có đường rạch da, phẫu thuật viên đi xuyên qua kết mạc góc ngoài, bảo tồn toàn bộ hệ thống dây chằng mi mắt. Kỹ thuật này cho phép tiếp cận hố sọ giữa, hố hạ thái dương và phần ngoài xoang hang. Khi kết hợp với việc cắt bỏ bờ ngoài hốc mắt (có thể mở rộng đường rạch ra nếp da bên), tầm vận động của dụng cụ (surgical freedom) được gia tăng đáng kể, mở ra lối vào đỉnh xương đá.
- Đường trước nếp bán nguyệt (Precaruncular approach - PC): Phủ vùng góc phần tư trong. Phẫu thuật viên đi qua một mặt phẳng vô mạch ở phía trong mắt, bộc lộ động mạch sàng trước, động mạch sàng sau và đỉnh hốc mắt. Bằng cách loại bỏ xương giấy (lamina papyracea), tiếp cận này tạo đường vào xoang bướm, vùng hố yên, giao thoa thị giác và động mạch cảnh trong đoạn xoang hang. So với đường qua mũi truyền thống, đường PC cung cấp khoảng cách làm việc ngắn hơn tới tuyến yên và giao thoa thị.
- Đường trước vách mi dưới (Preseptal Lower Eyelid approach - PS): Phủ vùng góc phần tư dưới. Bóc tách dưới màng xương giúp bộc lộ khe dưới hốc mắt và thần kinh hạ ổ mắt (V2) dọc theo sàn hốc mắt. Đường tiếp cận này bộc lộ sàn hố sọ giữa, hố hạ thái dương, hang Meckel, lỗ động mạch cảnh và phần intradural của thùy thái dương trước.
Bằng chứng lâm sàng và dữ liệu chuyển giao từ thực nghiệm đến ứng dụng
Các nghiên cứu thực nghiệm trên thi thể (preclinical cadaveric studies) đã liên tục chứng minh khả năng mở rộng phẫu trường của các kỹ thuật TONES. Từ việc phẫu thuật cắt thùy thái dương-hạnh nhân (amygdalohippocampectomy) trên thi thể năm 2014 của Chen và cộng sự, đến việc kẹp kẹp túi cùng động mạch thân nền (basilar artery tip clipping) qua đường PC của Ciporen và cộng sự, tính khả thi giải phẫu của TONES đã được khẳng định chắc chắn. Tuy nhiên, việc chuyển giao vào thực hành lâm sàng thực tế đòi hỏi sự thận trọng cao độ.
Các dữ liệu lâm sàng ghi nhận ứng dụng TONES ban đầu tập trung vào việc sửa chữa rò dịch não tủy (CSF leak), xử trí vỡ xương trán/xương hốc mắt, giải áp hốc mắt và dẫn lưu áp-xe ngoài màng cứng trán. Tiếp theo đó, ứng dụng TONES được nâng cấp lên việc cắt bỏ các khối u thực thể sọ-mặt phức tạp. Đáng chú ý nhất là nghiên cứu lâm sàng của Kong và cộng sự (2018) trên 18 bệnh nhân u vùng hốc mắt-sọ (trọng tâm là u màng nội sọ bướm-mắt - spheno-orbital meningioma), cho thấy TONES (đường SLC) giúp lấy u hiệu quả, giải áp thần kinh thị và tái tạo màng cứng bằng kỹ thuật "nút khuy đôi" (double-button technique) mà không để lại biến chứng rò DNT kéo dài.
| Đường tiếp cận (Approach) | Phân vùng hốc mắt | Đích giải phẫu nội sọ chính | Ứng dụng lâm sàng trọng tâm |
|---|---|---|---|
| Superior Eyelid Crease (SLC) | Góc phần tư Trên | Hố sọ trước & giữa, xoang hang bên, rãnh Sylvius, thùy thái dương, đỉnh xương đá | Cắt u màng não bướm-mắt, vá rò DNT trán/sàn trán, giải áp dây II, dẫn lưu áp-xe ngoài màng cứng |
| Lateral Retrocanthal (LRC) | Góc phần tư Ngoài | Hố sọ giữa, xoang hang bên, hố hạ thái dương, đỉnh xương đá (khi cắt bờ ngoài) | Sửa vỡ sàn/thành ngoài hốc mắt, cắt u thần kinh khứu giác xâm lấn, cắt u hắc tố di căn dây V2 |
| Precaruncular (PC) | Góc phần tư Trong | Xoang sàng/bướm, tuyến yên, hố yên, giao thoa thị, ĐM cảnh trong đoạn xoang hang | Giải áp bệnh Paget, cắt u xơ mạch vòm mũi họng, u tế bào thần kinh đệm khứu, vá rò DNT bướm-sàng |
| Preseptal Lower Eyelid (PS) | Góc phần tư Dưới | Sàn hố sọ giữa, hố hạ thái dương, hang Meckel, lỗ ĐM cảnh, thùy thái dương trước | Xử trí vỡ sàn hốc mắt, giảm thể tích u vảy di căn xâm lấn thần kinh V2, vá rò DNT h hố sọ giữa |
Phân tích chuyên sâu và những cạm bẫy trong kỹ thuật TONES
Mặc dù phẫu thuật nội soi qua hốc mắt sở hữu ưu thế vượt trội về mặt thẩm mỹ và tránh tổn thương co kéo nhu mô brain, việc áp dụng phương pháp này đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về những hạn chế nội tại và cạm bẫy kỹ thuật. Một trong những điểm đột phá nhất của TONES là khả năng kết hợp đa hành lang (Multiportal Approach). Khi phối hợp đường SLC hoặc PC với phẫu thuật nội soi qua đường mũi (Endonasal Approach), phẫu thuật viên có thể đạt được góc giải áp dây thần kinh thị giác lên tới 360 độ, đồng thời loại bỏ các khối u lan rộng ở cả vùng trung tâm và vùng bên nền sọ mà các đường mổ đơn độc không thể với tới.
"Sự chuyển dịch tư duy từ 'mở sọ diện rộng để nhìn rõ' sang 'dùng ống soi qua hành lang hẹp để quan sát toàn diện' đã biến hốc mắt thành một cánh cửa chiến lược. Tuy nhiên, thách thức lớn nhất của TONES không nằm ở việc tiếp cận xương, mà nằm ở không gian thao tác bị bóp nghẹt bởi các cấu trúc nhãn cầu và cơ vận nhãn."
Các phẫu thuật viên lâm sàng cần lưu ý các cạm bẫy (pitfalls) nguy hiểm sau khi triển khai kỹ thuật TONES:
- Giới hạn không gian thao tác và sự xung đột dụng cụ: Việc thao tác qua một ống hẹp song song với nhãn cầu đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ thuật vi phẫu nội soi (endoscopic microsurgery) cực kỳ thuần thục. Nguy cơ va chạm dụng cụ gây chấn thương trực tiếp cho nhãn cầu, cơ thẳng ngoài, cơ thẳng trên hoặc dây thần kinh thị giác là rất cao nếu thiếu hệ thống định vị (neuronavigation) hỗ trợ.
- Phù nề hốc mắt và tăng áp lực nội hốc mắt: Thao tác kéo dài trong hốc mắt có thể gây tụ máu sau nhãn cầu hoặc phù nề tổ chức mỡ hốc mắt, dẫn đến hội chứng chèn ép khoang hốc mắt (orbital compartment syndrome), đe dọa thị lực cấp tính.
- Tái tạo màng cứng và kiểm soát rò dịch não tủy: Khoan trần hốc mắt hoặc sàn hố sọ giữa tạo ra vạt khuyết màng cứng ở vị trí khó khâu trực tiếp. Kỹ thuật tái tạo đòi hỏi phải sử dụng các vạt cân cơ, keo sinh học hoặc kỹ thuật nút khuy đôi (double-button patch) để tránh biến chứng rò DNT hay viêm màng não sau mổ.
Thông điệp lâm sàng mang về cho phẫu thuật viên
- Tư duy tiếp cận cá thể hóa: Lựa chọn đường mổ TONES phải dựa trên phân vùng tổn thương theo 4 góc phần tư: SLC cho tổn thương trên/ngoài và hố sọ trước-giữa; LRC cho hố sọ giữa/hố hạ thái dương; PC cho tổn thương đường giữa/quanh yên; PS cho tổn thương sàn h hố sọ giữa và dây V2.
- Phối hợp đa chuyên khoa: Phẫu thuật TONES đạt hiệu quả tối ưu khi có sự hợp tác chặt chẽ giữa Phẫu thuật viên Thần kinh, Bác sĩ Nhãn khoa (chuyên khoa Tạo hình/Hốc mắt) và Bác sĩ Tai Mũi Họng để đảm bảo an toàn tối đa cho nhãn cầu và thị giác của bệnh nhân.
- Tận dụng sức mạnh đa hành lang (Multiportal): Đừng ngần ngại kết hợp TONES với đường nội soi qua mũi (Endonasal). Sự phối hợp này giúp loại bỏ điểm mù giải phẫu, tăng tầm vận động của dụng cụ và nâng tỷ lệ cắt u triệt để lên đáng kể.
- Cảnh giác với biến chứng thị lực: Đánh giá thị lực, vận động nhãn cầu và nhãn áp trước và ngay sau mổ là bắt buộc. Phẫu thuật viên cần sẵn sàng thực hiện mở bao cơ hoặc giải áp hốc mắt khẩn cấp nếu có dấu hiệu tăng áp lực nội hốc mắt sau phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo:
Arko IV, L., & Schwartz, T. H. (2021). Endoscopic Orbital Surgery: The Neurosurgeon’s Perspective. In: Endoscopic Surgery of the Orbit / Endoscopic Orbital Surgery (pp. 10–16).