Hốc mắt là một khoang giải phẫu khép kín, có cấu trúc vô cùng phức tạp và tinh vi, chứa đựng các thành phần thần kinh - mạch máu quan trọng cùng khối mỡ hốc mắt dễ sa lồi. Từ trước đến nay, việc tiếp cận các tổn thương sâu tại đỉnh hốc mắt hoặc vùng hậu nhãn cầu luôn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên. Các đường mổ kinh điển như mở hốc mắt qua lối bên (lateral orbitotomy), mở hốc mắt vi phẫu phía trong, hoặc thậm chí phẫu thuật mở vòm thóp qua mở sọ trán-thái dương (frontotemporal craniotomy) kết hợp cắt xương ổ mắt - gò má đều đòi hỏi những bộc lộ phẫu trường rất rộng. Những can thiệp mở này không chỉ tiềm ẩn nguy cơ tổn thương chức năng thị giác, biến dạng thẩm mỹ mặt do đường mổ ngoài da dài hay khuyết xương, mà còn kéo dài thời gian hồi phục của bệnh nhân. Sự ra đời và phát triển của Phẫu thuật Nội soi qua Hốc mắt (Transorbital Endoscopic Approaches - TEAs) trong hai thập kỷ qua đã mở ra một kỷ nguyên mới, cung cấp giải pháp xâm lấn tối thiểu nhưng đem lại góc nhìn phẫu trường magnified (phóng đại) và illuminated (chiếu sáng) vượt trội, giúp thay đổi căn bản tư duy tiếp cận giải phẫu hốc mắt.
Nền tảng giải phẫu và nguyên lý phẫu thuật nội soi qua hốc mắt
Về bản chất, kỹ thuật nội soi qua hốc mắt (TEAs) khai thác các khoang tự nhiên hoặc khoang dưới màng xương (subperiosteal space) làm hành lang phẫu thuật để đưa ống soi và dụng cụ vi phẫu vào tiếp cận tổn thương mà không cần thực hiện các đường mở sọ hay cắt xương diện rộng. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, ba đường tiếp cận chính thường được áp dụng:
- Đường nếp mi trên (Superior Eyelid Crease Approach): Đây được coi là đường vào "trụ cột" của TEAs. Bằng cách đi qua nếp gấp mi trên tự nhiên, phẫu thuật viên đi vào khoang dưới màng xương trần hốc mắt. Việc giải phóng có kiểm soát các cấu trúc giải phẫu mốc như củ Whitnall và bó mạch thần kinh trên ổ mắt (supraorbital neurovascular bundle) cho phép mở rộng khoang làm việc tới tận bờ trên khe ổ mắt trên (SOF) và đỉnh hốc mắt.
- Đường qua kết mạc (Transconjunctival Approach): Thường đi qua ngách vòm kết mạc dưới hoặc đường rạch nếp bán nguyệt/cục lệ (transcaruncular/retrocaruncular), giúp tiếp cận trực tiếp sàn hốc mắt, thành trong và khoang trong chóp cơ (intraconal space) mà không để lại bất kỳ sẹo ngoài da nào.
- Đường qua cục lệ (Transcaruncular Approach): Cho phép đi vào khoang dưới màng xương thành trong hốc mắt, tiếp cận chính xác động mạch sàng trước (một mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật mũi xoang và cầm máu chảy máu cam nặng) cũng như vùng đỉnh hốc mắt phía trong.
Để tối ưu hóa không gian phẫu thuật hạn hẹp trong hốc mắt, nguyên lý phẫu thuật đòi hỏi áp dụng kỹ thuật 2 phẫu thuật viên - 4 tay (2-surgeon, 4-hand technique): phẫu thuật viên chính sử dụng hai tay để phẫu tích và thao tác mô bằng vi dụng cụ (dài, đường kính nhỏ), trong khi phẫu thuật viên phụ cầm kính nội soi (với góc nhìn 0°, 30° hoặc 70°) kết hợp hút duy trì phẫu trường sạch. Việc giải phóng các đường nối xương như khe ổ mắt dưới (Inferior Orbital Fissure - IOF release) cũng cung cấp thêm từ 10.93 ± 2.10 mm khoảng không gian bộc lộ tiến về phía đỉnh hốc mắt dưới ngoài.
Dữ liệu lâm sàng và hiệu quả phẫu thuật theo từng phân vùng pathology
Các nghiên cứu lâm sàng từ loạt ca bệnh đơn lẻ đến các nghiên cứu hồi cứu cỡ mẫu lớn đã chứng minh tính đa năng và độ an toàn của TEAs trên nhiều nhóm bệnh lý hốc mắt khác nhau:
- Tổn thương trần hốc mắt và tiêu xương: U hạt cholesterol trán-ổ mắt (orbitofrontal cholesterol granulomas), nang bì (dermoid cyst) hay u tế bào Langerhans. Kính nội soi góc 30° đến 70° cung cấp tầm nhìn trực tiếp vào các vùng khuyết xương trần ổ mắt, cho phép nạo sạch tổn thương tiếp giáp màng cứng trán mà không gây rách màng cứng hay rò dịch não tủy (CSF leak).
- Dị dạng tĩnh mạch thể hang (CVMs) & U bao thần kinh (Schwannoma): Tiếp cận thành công các khối u nội chóp cơ và ngoại chóp cơ mà không gây tổn thương kéo giãn nhãn cầu quá mức. Nghiên cứu của Zoia và cộng sự (2025) trên các bệnh nhân CVMs trong chóp cơ ghi nhận tỷ lệ lấy toàn bộ khối u (Gross Total Resection) đạt 87.5%.
- Giải áp dây thần kinh thị giác và phẫu thuật tái tạo gãy xương hốc mắt: Trong chấn thương gây chèn ép dây thần kinh thị giác (TON), đường qua cục lệ nội soi giúp mở mái xương ống thị giác từ 180° đến 270°, giúp cải thiện thị lực ở 40% bệnh nhân kháng trị với corticoid. Trong nắn chỉnh gãy thành trong và sàn hốc mắt phức tạp, kỹ thuật nội soi giúp xác định chính xác bờ gãy phía sau - nơi thường bị bỏ sót trong phẫu thuật vi phẫu truyền thống.
| Tác giả & Năm | Cỡ mẫu (Bệnh nhân/Mắt) | Bệnh lý & Vị trí | Đường tiếp cận (TEA) | Kết quả lâm sàng chính | Biến chứng sau phẫu thuật |
|---|---|---|---|---|---|
| Balakrishnan & Moe (2011) | 107 / 107 | Gãy xương, U hốc mắt, Rò CSF, Giải áp | Nếp mi trên, Qua kết mạc, Qua cục lệ | 99.1% đạt mục tiêu phẫu thuật ban đầu | Song thị (n=14), Giảm thị lực tồn dư (n=3) |
| Wu và CS (2013) | 93 / 93 | Gãy thành trong hốc mắt gần đỉnh | Qua kết mạc - cục lệ (TCJ) | Sửa chữa lõm mắt: 96.7% Phục hồi song thị: 93% | Xuất huyết nội ổ mắt (n=1, điều trị bảo tồn) |
| Chang và CS (2017) | 160 / 160 | Gãy phối hợp sàn và thành trong hốc mắt | Kết hợp TCJ và Qua cục lệ (RC) | Cải thiện độ lõm mắt: 98.1% Cải thiện song thị: 95% | Rách lệ quản (n=1), Tụ máu tụ sau cầu (n=1), Song thị thoáng qua (n=15) |
| Tu và CS (2022) | 22 / 39 | Bệnh mắt tuyến giáp (TED) - Giải áp thành ngoài | Qua kết mạc (TCJ) | Giảm lồi mắt 100% (trung bình giảm 3.42 mm) | Giảm cảm giác thần kinh gò má - thái dương thoáng qua (n=39) |
| Zoia và CS (2025) | 8 / 8 | Dị dạng tĩnh mạch thể hang (CVMs) hốc mắt | Nếp mi trên, Dưới chân mày, Mi dưới | Cắt toàn bộ (GTR): 87.5% Cắt gần toàn bộ (NTR): 12.5% | Tệt dây III thoáng qua (n=1), Đau thần kinh trên ổ mắt thoáng qua (n=1) |
Thách thức kỹ thuật, cạm bẫy lâm sàng và giới hạn của phẫu thuật nội soi qua hốc mắt
Mặc dù TEAs đem lại nhiều lợi ích vượt trội, phẫu thuật viên lâm sàng cần nhận thức rõ những rào cản kỹ thuật và các yếu tố nguy cơ nội tại trong phẫu trường hốc mắt. Hành lang phẫu thuật cực kỳ chật hẹp, sự che khuất tầm nhìn do mỡ hốc mắt thoát vị, và nguy cơ tổn thương thần kinh vận nhãn khi can thiệp vào khoang trong chóp cơ là những thách thức đòi hỏi đường cong học tập (learning curve) rất dốc.
"Trong một khoang giải phẫu khép kín như hốc mắt, nhiệt lượng tỏa ra từ đầu kính nội soi cùng các thiết bị đốt điện hay khoan mài xương có thể gây ra những tổn thương nhiệt âm thầm nhưng nghiêm trọng đối với dây thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn. Sự thận trọng, phối hợp tưới rửa nước muối sinh lý liên tục và sẵn sàng chuyển đổi phương án phẫu thuật là nguyên tắc sống còn."
Ngoài ra, đối với các tổn thương có tính chất mạch máu giàu sinh mạch hoặc dính chặt vào dây thần kinh thị giác ở đỉnh hốc mắt, việc cố gắng lấy hết toàn bộ khối u bằng phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu có thể dẫn đến biến chứng mất thị lực vĩnh viễn hoặc chảy máu không kiểm soát. Trong những tình huống phát sinh rò dịch não tủy diện rộng hoặc xuất huyết ồ ạt, phẫu thuật viên phải luôn có kịch bản sẵn sàng chuyển sang mở hốc mắt kinh điển (orbitotomy) hoặc phối hợp liên khoa với Phẫu thuật thần kinh và Tai Mũi Họng.
Thông điệp then chốt cho thực hành phẫu thuật hốc mắt hiện đại
- Thay đổi tư duy tiếp cận: TEAs không chỉ là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật mở mà đã trở thành tiêu chuẩn mới đối với nhiều bệnh lý trần hốc mắt, giải áp thành ngoài trong bệnh mắt tuyến giáp và nắn chỉnh gãy xương hốc mắt vùng sâu gần đỉnh.
- Tận dụng đường nếp mi trên: Đây là đường vào an toàn nhất để tiếp cận khoang dưới màng xương trần ổ mắt và thành ngoài, cho phép nạo triệt để các tổn thương tiêu xương (u hạt cholesterol, nang bì) mà vẫn bảo tồn thẩm mỹ tuyệt đối.
- Bảo vệ chức năng là ưu tiên hàng đầu: Đối với các tổn thương đỉnh hốc mắt hoặc trong chóp cơ dính chặt vào cấu trúc thần kinh - mạch máu, phẫu thuật viên nên đặt mục tiêu sinh thiết hoặc làm giảm thể tích u (debulking) an toàn thay vì cố gắng cắt bỏ toàn bộ gây tổn thương chức năng vĩnh viễn.
- Tăng cường phối hợp đa chuyên khoa: Thành công của phẫu thuật nội soi qua hốc mắt nâng cao đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa Bác sĩ Nhãn khoa, Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng (Phẫu thuật Mũi xoang - Đế sọ) và Phẫu thuật viên Thần kinh để xử lý tối ưu các biến chứng phức tạp như rò dịch não tủy hay tổn thương màng cứng.
Tài liệu tham khảo:
Tong JY, Sung J, Chan W, Psaltis AJ, Selva D. Transorbital endoscopic approaches: Applications in orbital surgery. Survey of Ophthalmology. 2026;71(6):941-950. doi:10.1016/j.survophthal.2025.11.003.