Vùng nền sọ và hốc mắt từ lâu đã được coi là những vùng giải phẫu đầy thách thức đối với các phẫu thuật viên phẫu thuật thần kinh và nhãn khoa. Việc tiếp cận các tổn thương mạch máu hoặc u nội sọ lan rộng vào hốc mắt như dị dạng động tĩnh mạch (AVM), u màng não, u hang hay phình mạch trước đây chủ yếu dựa vào phẫu thuật mở hộp sọ (open craniotomy) hoặc phẫu thuật nội soi qua đường mũi (transnasal endoscopic surgery). Tuy nhiên, các phác đồ truyền thống này gặp phải nhiều hạn chế cố hữu: mở sọ diện rộng gây tổn thương mô mềm lớn, nguy cơ biến chứng thần kinh cao và để lại sẹo thẩm mỹ; trong khi phẫu thuật qua đường mũi lại bị giới hạn tầm nhìn và góc thao tác khi tiếp cận các tổn thương ở phần xa của xoang hang hay trần hốc mắt. Sự ra đời của Phẫu thuật Nội soi Thần kinh qua Hốc mắt (Transorbital Neuroendoscopic Surgery - TONES) do Kris Moe khởi xướng năm 2007 đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọng, biến hốc mắt từ một chướng ngại vật giải phẫu thành một hành lang phẫu thuật tối ưu, ít xâm lấn và an toàn.
Hành lang giải phẫu và giao diện xoang - hốc mắt - sọ trong kỹ thuật TONES
Bản chất của TONES là việc tận dụng các nếp nhăn tự nhiên hoặc đường rạch tối thiểu vùng mi mắt để tạo một lỗ mở sọ (craniotomy) qua một trong bốn thành hốc mắt, từ đó đưa ống soi và dụng cụ vi phẫu vào vùng nền sọ. Phương pháp này thiết lập một đường truy cập đồng phẳng (coplanar access), cho phép hai phẫu thuật viên đồng thời thao tác mượt mà với độ phóng đại, chiếu sáng và quan sát vượt trội. Bốn lối vào chính trong TONES bao gồm:
- Lối vào nếp gấp mi trên (Superior Eyelid Crease - SLC): Tiếp cận trực tiếp hố sọ trước và trần hốc mắt, lý tưởng cho các u màng não cánh xương bướm hoặc u màng não trần hốc mắt.
- Lối vào trước cục lệ (Precaruncular - PC): Cung cấp đường vào hố sọ trước, phần bên hốc mũi, xoang hang và đoạn thị giác của dây thần kinh II.
- Lối vào trước vách mi dưới (Preseptal Lower Eyelid - PS): Cho phép tiếp cận sàn hốc mắt, dây thần kinh dưới hốc mắt, khe hốc mắt dưới và sàn hố sọ giữa (bao gồm lỗ tròn - foramen rotundum).
- Lối vào sau góc mắt ngoài (Lateral Retrocanthal - LRC): Giúp tiếp cận hốc mắt sâu, xoang hang, hố sọ giữa và hố dưới thái dương mà không làm ảnh hưởng đến dây gân góc mắt ngoài.
Khái niệm giao diện xoang - hốc mắt - sọ (sino-orbitocranial interface) đòi hỏi sự hiểu biết tường tận về giải phẫu học của cả bác sĩ phẫu thuật thần kinh và bác sĩ nhãn khoa. Bác sĩ Nhãn khoa giữ vai trò nòng cốt trong việc bảo vệ các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh thị giác, hệ thống cơ vận nhãn, động mạch hốc mắt và đảm bảo sự toàn vẹn của phần phụ nhãn cầu sau phẫu thuật.
Bằng chứng lâm sàng và hiệu quả can thiệp của TONES trên tổn thương nội sọ
Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh TONES có tỷ lệ bóc tách triệt để u (gross-total resection) cao, đồng thời giảm đáng kể thời gian nằm viện và cải thiện triệu chứng nhãn khoa rõ rệt so với phẫu thuật mở truyền thống. Bảng dưới đây tóm tắt các lối vào TONES, mức độ tiếp cận và điều chỉnh kỹ thuật cho từng nhóm bệnh lý tổn thương mạch máu/u nội sọ lan vào hốc mắt:
| Loại tổn thương | Phân loại chi tiết | Mức độ tiếp cận qua TONES | Điều chỉnh kỹ thuật TONES chuyên biệt |
|---|---|---|---|
| Tổn thương mạch máu hốc mắt | U mạch máu mao mạch, U mạch máu dạng hang, Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) | Rất dễ tiếp cận (Highly Accessible) | Sử dụng quy trình TONES tiêu chuẩn; bóc tách tỉ mỉ mô hốc mắt xung quanh; đông cầm máu bằng laser hoặc vi phẫu. |
| Tổn thương xoang hang | U màng nội sọ, Rò động mạch cảnh - xoang hang (CCF) | Tiếp cận một phần (Partially Accessible) | Mở rộng khuyết xương hốc mắt; dùng định vị dẫn đường (intraoperative navigation) và chụp mạch máu can thiệp trong mổ. |
| Tổn thương mạch máu nội sọ lan vào hốc mắt | U màng não cánh xương bướm, Phình mạch não lan hốc mắt, U mạch máu mao mạch mở rộng | Tiếp cận có thách thức (Accessible with Challenges) | Tạo lỗ mở xương tùy chỉnh theo vị trí tổn thương; bắt buộc phối hợp đa chuyên khoa thần kinh - nhãn khoa. |
Trong nghiên cứu của Balakrishnan và Moe (2011) trên 107 bệnh nhân, phẫu thuật nội soi hốc mắt và qua hốc mắt đạt mục tiêu phẫu thuật ở 106/107 bệnh nhân (99%) mà không gặp biến chứng liên quan đến lối vào phẫu thuật. Triệu chứng lồi mắt (proptosis) được cải thiện hoàn toàn, 66.6% bệnh nhân cải thiện thị lực và 76.9% cải thiện tình trạng song thị. Đặc biệt, nghiên cứu của Maseko và cộng sự (2023) đã áp dụng thành công TONES để cắt bỏ u thần kinh đệm đường thị giác khổng lồ ở trẻ sơ sinh, bảo tồn trọn vẹn bao dây thần kinh thị giác và đạt hiệu quả cầm máu tối ưu.
Góc nhìn chuyên gia và chiến lược dự phòng biến chứng nhãn khoa
Mặc dù TONES sở hữu nhiều ưu điểm vượt trội, đây vẫn là một kỹ thuật phẫu thuật tinh vi tiềm ẩn nguy cơ biến chứng nếu không được lên kế hoạch cẩn trọng. Các biến chứng có thể gặp bao gồm hoại tử mi mắt, lồi/lõm mắt, tổn thương dây thần kinh cảm giác (V1, V2), nhược cơ vận nhãn gây song thị, rò dịch não tủy (CSF leak) hoặc xuất huyết võng mạc/hoàng điểm.
"Vai trò của bác sĩ Nhãn khoa trong ekip TONES không chỉ dừng lại ở khâu đánh giá thị lực tiền phẫu, mà còn là người phẫu thuật viên đồng hành (co-surgeon) trực tiếp bảo vệ dây thần kinh thị giác, hệ thống cơ vận nhãn, đồng thời chịu trách nhiệm tái tạo cấu trúc thẩm mỹ và chức năng hốc mắt hậu phẫu."
Để hạn chế tối đa rủi ro, việc phân loại và sàng lọc bệnh nhân tiền phẫu đóng vai trò tiên quyết. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hốc mắt cũ, mắc bệnh lý ác tính tại hốc mắt, tổn thương thần kinh thị nặng, khô mắt nghiêm trọng chưa kiểm soát hoặc glôcôm chưa ổn định cần được cân nhắc kỹ lưỡng hoặc chống chỉ định can thiệp TONES.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa và phẫu thuật thần kinh
- Thiết lập ekip liên chuyên khoa bắt buộc: Bác sĩ phẫu thuật thần kinh và bác sĩ nhãn khoa/tạo hình nhãn khoa cần cùng tham gia từ bước lập kế hoạch, đọc phim dựng hình 3D/CT/MRI, đến trực tiếp thao tác trong mổ.
- Thực hiện đánh giá nhãn khoa toàn diện tiền phẫu: Bắt buộc ghi nhận thị lực baseline, thị trường, phản xạ đồng tử, vận nhãn, nhãn áp và chụp OCT gai thị trước khi can thiệp để làm mốc đối chiếu hậu phẫu.
- Ứng dụng công nghệ dẫn đường và kiểm soát cầm máu tại chỗ: Sử dụng hệ thống định vị vi phẫu (neuronavigation) kết hợp dao điện lưỡng cực (bipolar) hoặc laser coagulation để bảo vệ các mạch máu nuôi dây thần kinh thị giác.
- Theo dõi sát biến chứng sau mổ: Kiểm tra định kỳ chức năng thị giác, tình trạng song thị và sụp mi. Phát hiện sớm rò dịch tủy đồ hoặc tụ máu dưới màng cứng mạn tính (CSDH) để xử trí kịp thời.
Tài liệu tham khảo:
Ahmed HS, Thrishulamurthy CJ. Transorbital Neuroendoscopic Surgery: A Comprehensive Review for Managing Intracranial Lesions with Orbital Access. Neuro-Ophthalmology. 2025;49(2):111-122. doi:10.1080/01658107.2024.2424214