Phù hoàng điểm dạng nang (Cystoid Macular Edema - CME) là một trong những biến chứng thị giác nghiêm trọng nhất của viêm màng bồ đào, bất kể nguyên nhân là nhiễm trùng hay không nhiễm trùng. Trong thực hành lâm sàng, việc quản lý CME ở bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào do virus (như Herpes simplex hoặc Varicella zoster) đặt ra một bài toán khó: làm thế nào để kiểm soát tình trạng phù nề mà không kích hoạt sự tái phát của tác nhân gây bệnh tiềm ẩn. Các thuốc corticosteroid tại chỗ, vốn là lựa chọn đầu tay cho CME không nhiễm trùng, lại tiềm ẩn nguy cơ làm bùng phát virus, đòi hỏi bác sĩ nhãn khoa phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa hiệu quả điều trị và tính an toàn.
Bản chất sinh lý bệnh và cơ chế hình thành phù hoàng điểm
CME trong viêm màng bồ đào xảy ra do sự phá vỡ hàng rào máu - võng mạc, dẫn đến sự tích tụ dịch trong các lớp võng mạc, đặc biệt là vùng hoàng điểm. Cơ chế này thường được thúc đẩy bởi các cytokine tiền viêm như VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Trong các trường hợp viêm màng bồ đào nhiễm trùng, quá trình viêm kéo dài hoặc tái phát tạo ra một môi trường thuận lợi cho sự rò rỉ mạch máu. Ngoài ra, các yếu tố cơ học như sự co kéo dịch kính - hoàng điểm (vitreomacular traction) cũng đóng vai trò quan trọng, làm trầm trọng thêm tình trạng phù nề vốn đã tồn tại do viêm. Việc hiểu rõ sự tương tác giữa tình trạng viêm tiềm ẩn và các yếu tố cơ học là chìa khóa để lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp.
Dữ liệu lâm sàng và kết quả điều trị
Ca lâm sàng được trình bày là một bệnh nhân 64 tuổi với tiền sử viêm giác mạc do Herpes, xuất hiện giảm thị lực do CME sau khi tình trạng viêm đã ổn định. Việc sử dụng thuốc kháng VEGF (Bevacizumab) được ưu tiên thay vì corticosteroid để tránh nguy cơ tái phát virus.
| Thông số | Trước điều trị | Sau 3 mũi tiêm Bevacizumab |
|---|---|---|
| Thị lực (OS) | 20/60 | 20/40 |
| Tình trạng hoàng điểm | Phù dạng nang (CME) | Phẳng, hết phù |
| Dịch kính | Co kéo dịch kính - hoàng điểm | Tách hoàn toàn |
Bình luận chuyên gia về chiến lược can thiệp
Việc lựa chọn thuốc kháng VEGF thay vì corticosteroid trong các trường hợp CME sau viêm màng bồ đào do virus là một chiến lược bảo tồn quan trọng, giúp tránh được các biến chứng do steroid gây ra như tăng nhãn áp hoặc tái phát nhiễm trùng. Tuy nhiên, bác sĩ cần luôn cảnh giác với các yếu tố cơ học đi kèm như màng trước võng mạc hoặc co kéo dịch kính, vì đây có thể là nguyên nhân chính khiến CME dai dẳng dù tình trạng viêm đã được kiểm soát.
Một điểm cần lưu ý là nếu bắt buộc phải sử dụng corticosteroid, việc phối hợp đồng thời với liệu pháp kháng vi sinh vật (antimicrobial therapy) là bắt buộc để giảm thiểu rủi ro tái phát. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các tác nhân như Toxoplasmosis hoặc lao.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Ưu tiên kháng VEGF: Cân nhắc sử dụng thuốc kháng VEGF như lựa chọn đầu tay cho CME sau viêm màng bồ đào do virus để tránh nguy cơ tái phát do corticosteroid.
- Đánh giá cơ học: Luôn kiểm tra kỹ tình trạng co kéo dịch kính - hoàng điểm trên OCT, vì đây có thể là yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc duy trì tình trạng phù nề.
- Phối hợp điều trị: Nếu cần dùng corticosteroid, hãy đảm bảo bệnh nhân đã được bao phủ bởi liệu pháp kháng vi sinh vật phù hợp để ngăn chặn sự bùng phát của tác nhân gây bệnh.
- Theo dõi sát sao: CME sau viêm màng bồ đào có xu hướng tái phát, cần theo dõi định kỳ bằng OCT để can thiệp kịp thời trước khi tổn thương cấu trúc võng mạc trở nên không hồi phục.
Tài liệu tham khảo:
Sandhu, H. S. (2021). Chapter 72: Cystoid Macular Edema After Infectious Uveitis. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer, pp. 319-322.