Trong thực hành gây mê hồi sức, việc tiếp cận bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc đang trong tình trạng ngộ độc cấp là một thách thức không nhỏ. Những bệnh nhân này không chỉ đối mặt với các rối loạn chức năng thần kinh trung ương mà còn chịu ảnh hưởng sâu sắc từ các liệu pháp điều trị tâm thần kéo dài, vốn có thể làm thay đổi đáp ứng sinh lý đối với thuốc mê và các tác nhân gây tê. Việc hiểu rõ tương tác giữa thuốc điều trị tâm thần, cơ chế bệnh sinh của các hội chứng ngộ độc và các chiến lược gây mê an toàn là yêu cầu tiên quyết để giảm thiểu biến chứng trong giai đoạn chu phẫu.
Bản chất sinh lý bệnh và tương tác dược lý
Các bệnh lý tâm thần như trầm cảm, rối loạn lưỡng cực hay tâm thần phân liệt thường liên quan đến sự mất cân bằng của các chất dẫn truyền thần kinh như serotonin, norepinephrine và dopamine. Các thuốc điều trị như SSRIs, thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) hay MAOIs tác động trực tiếp vào các con đường này. Trong gây mê, sự hiện diện của các thuốc này có thể dẫn đến các hội chứng nguy hiểm như hội chứng serotonin hoặc các rối loạn huyết động nghiêm trọng. Đặc biệt, các thuốc ức chế MAO có thể gây ra những phản ứng tăng huyết áp kịch phát khi bệnh nhân tiếp xúc với các thuốc cường giao cảm gián tiếp. Bên cạnh đó, các hội chứng ngộ độc cấp tính như ngộ độc organophosphate hay carbon monoxide (CO) đòi hỏi bác sĩ gây mê phải nắm vững cơ chế ức chế acetylcholinesterase hoặc sự thay đổi ái lực của hemoglobin với oxy để đưa ra các quyết định hồi sức kịp thời.
Dữ liệu lâm sàng và các hội chứng ngộ độc
Việc nhận diện nhanh các hội chứng ngộ độc là chìa khóa để xử trí thành công. Dưới đây là bảng tóm tắt các hội chứng tăng thân nhiệt do thuốc thường gặp trong thực hành lâm sàng:
| Hội chứng | Thời gian khởi phát | Đặc điểm nổi bật | Điều trị |
|---|---|---|---|
| Malignant hyperthermia | Trong vài phút | Cứng cơ, tăng CO2 máu nặng | Dantrolene, hỗ trợ |
| Neuroleptic malignant syndrome | 24-72 giờ | Cứng cơ, sững sờ, liệt nhẹ | Bromocriptine, Dantrolene |
| Serotonin syndrome | Lên đến 12 giờ | Clonus, tăng phản xạ, kích động | Cyproheptadine, hỗ trợ |
| Sympathomimetic syndrome | Lên đến 30 phút | Kích động, thiếu máu cơ tim | Giãn mạch, chẹn alpha/beta |
Bình luận chuyên gia về quản lý gây mê
Việc quản lý gây mê cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế MAO không nhất thiết phải dừng thuốc trước phẫu thuật, nhưng đòi hỏi sự thận trọng tối đa với các thuốc cường giao cảm gián tiếp như ephedrine. Thay vào đó, các thuốc cường giao cảm trực tiếp như phenylephrine nên được ưu tiên để kiểm soát huyết áp.
Một điểm cần lưu ý là sự khác biệt giữa các hội chứng cai thuốc. Trong khi cai opioid thường khó chịu nhưng ít khi đe dọa tính mạng, thì cai barbiturate hoặc rượu có thể dẫn đến các cơn co giật và suy sụp tim mạch nghiêm trọng. Đối với bệnh nhân ngộ độc CO, cần đặc biệt chú ý rằng chỉ số SpO2 có thể gây hiểu lầm do sự hiện diện của carboxyhemoglobin, do đó việc đo nồng độ carboxyhemoglobin trong máu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Ưu tiên thuốc cường giao cảm trực tiếp: Trên bệnh nhân đang sử dụng MAOIs, hãy sử dụng phenylephrine thay vì ephedrine để tránh các phản ứng tăng huyết áp không dự đoán trước.
- Cảnh giác với hội chứng serotonin: Luôn rà soát danh sách thuốc của bệnh nhân, đặc biệt là sự kết hợp giữa SSRIs và các thuốc giảm đau như meperidine hoặc fentanyl.
- Đánh giá độc tính Lithium: Trước phẫu thuật, cần kiểm tra nồng độ lithium huyết thanh và tránh sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide vì chúng làm tăng tái hấp thu lithium, dẫn đến nguy cơ ngộ độc.
- Xử trí ngộ độc CO: Không dựa hoàn toàn vào SpO2; hãy chỉ định xét nghiệm carboxyhemoglobin và cân nhắc liệu pháp oxy cao áp cho các trường hợp nặng hoặc bệnh nhân có thai.
Tài liệu tham khảo:
Hines RL, Marschall KE. Chapter 25: Psychiatric Disease, Substance Abuse, and Drug Overdose. In: Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013: 330-346.