Proptosis (lồi mắt) và diplopia (nhìn đôi) là hai chỉ định thường gặp nhất đưa bệnh nhân đến thăm dò siêu âm hốc mắt. Trong bức tranh toàn cảnh các bệnh lý hốc mắt, bệnh mắt do tuyến giáp (Thyroid Eye Disease - TED, hay bệnh Graves hốc mắt) là nguyên nhân phổ biến hàng đầu. Việc chẩn đoán TED trên siêu âm tưởng chừng như đơn giản đối với một bác sĩ siêu âm nhãn khoa giàu kinh nghiệm, nhưng thực tế lâm sàng lại đặt ra những thách thức tinh vi. Các tổn thương ở giai đoạn sớm hoặc thể nhẹ có thể vô cùng kín đáo, dễ bị bỏ sót nếu chỉ dựa vào tầm soát hình thái B-scan đơn thuần. Ngược lại, việc nhầm lẫn TED với viêm cơ hốc mắt vô căn hay các khối u di căn có thể dẫn đến những phác đồ điều trị sai lệch nghiêm trọng. Do đó, việc làm chủ kỹ thuật siêu âm chuẩn hóa, phối hợp nhịp nhàng giữa B-scan và A-scan chẩn đoán, chính là chìa khóa vàng giúp tháo gỡ những vướng mắc lâm sàng này.
Nguyên lý sóng âm và bản chất giải phẫu học trong siêu âm cơ vận nhãn
Để đánh giá toàn diện cấu trúc hốc mắt, việc kết hợp giữa B-scan tần số cao (10 MHz) và A-scan chuẩn hóa là bắt buộc. Siêu âm B-scan cung cấp hình ảnh hình thái bề mặt, cho phép bác sĩ quan sát tổng quan hình dạng cơ, kích thước chung, mối tương quan không gian và độ phản hồi âm nội tại tương đối. B-scan đặc biệt vượt trội trong việc đánh giá gân bám của cơ – một mốc giải phẫu then chốt giúp phân biệt TED với các bệnh lý viêm nhiễm khác.
Tuy nhiên, cốt lõi của việc định lượng chính xác và phân tích vi cấu trúc mô lại nằm ở A-scan chuẩn hóa. A-scan hoạt động dựa trên nguyên lý ghi nhận biên độ đỉnh có độ lặp lại cao từ các mô có thuộc tính âm học tương đồng. Bằng cách cài đặt mức decibel chuẩn (độ nhạy mô), A-scan đo lường chính xác độ phản âm (reflectivity) dựa trên chiều cao của đỉnh sóng. Về mặt sinh lý bệnh, mô cơ vận nhãn có cấu trúc tương đối đồng nhất với các giao diện âm học nhỏ, tạo ra độ phản hồi âm thấp hơn hẳn so với tổ chức mỡ hốc mắt xung quanh – vốn là một cấu trúc có độ phản âm rất cao. Bao cơ vận nhãn tạo ra giao diện âm học mạnh, xuất hiện dưới dạng các đỉnh sóng cao vút khi chùm âm vuông góc với bao cơ.
Trong bệnh mắt Graves, quá trình thâm nhiễm tế bào viêm, ứ đọng glycosaminoglycan và phù nề mô kẽ làm thay đổi đặc tính âm học của bụng cơ. Dấu hiệu siêu âm đặc trưng của TED là sự dày lên bất cân đối của nhiều bụng cơ vận nhãn ở cả hai bên nhưng hoàn toàn bảo tồn (không làm dày) phần gân bám. Trên A-scan, bụng cơ bị dày do TED điển hình thể hiện các đỉnh sóng nội tại cao xen kẽ các thung lũng sâu (độ phản âm từ trung bình đến cao), khác biệt rõ rệt với độ phản âm thấp toàn bộ ở các trường hợp viêm cơ cấp tính.
Quy trình kỹ thuật và các thông số định lượng cốt lõi
Việc tiến hành siêu âm hốc mắt chuẩn đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ. Bệnh nhân được nhỏ thuốc tê bề mặt và đặt đầu dò trực tiếp lên củng mạc thay vì qua mi mắt (trừ một số trường hợp đặc biệt đối với cơ thẳng dưới). Gel siêu âm được sử dụng vừa đủ làm chất môi trường truyền âm, tránh đè ép quá mức lên nhãn cầu. Điểm cố định thị giác của bệnh nhân có vai trò quyết định: hai mắt phải ở trạng thái hướng nhìn tương đồng nhằm tránh so sánh một cơ đang co với một cơ đang giãn, gây sai lệch kích thước thực tế.
Quét B-scan bao gồm lát cắt dọc (longitudinal) để khảo sát 2/3 đến 3/4 chiều dài cơ từ gân bám về phía đỉnh hốc mắt, và lát cắt ngang (transverse) vuông góc 90 độ để đánh giá tiết diện hình bầu dục của bụng cơ. Sau đó, đầu dò A-scan chuẩn hóa được đặt phía sau rìa củng mạc, quét từ trước ra sau để tìm điểm bụng cơ dày nhất. Độ vuông góc của chùm âm được xác định khi các đỉnh sóng từ bao cơ dâng cao thẳng đứng, không có dạng nấc bậc thang.
Dưới đây là các giới hạn kích thước bình thường của cơ vận nhãn (ngưỡng tin cậy 95%) và tiêu chuẩn định lượng trên siêu âm:
| Cấu trúc cơ vận nhãn | Giá trị tối đa bình thường (mm) | Chênh lệch tối đa cho phép giữa 2 bên (mm) |
|---|---|---|
| Phức hợp Cơ thẳng trên / Cơ nâng mi | 3.9 – 6.8 | 0.8 |
| Cơ thẳng ngoài | 2.2 – 3.8 | 0.4 |
| Cơ thẳng dưới | 1.6 – 3.6 | 0.4 |
| Cơ thẳng trong | 2.3 – 4.7 | 0.5 |
| Tổng độ dày tất cả các cơ | 11.9 – 16.9 | 1.2 |
Bên cạnh biến đổi của cơ vận nhãn, siêu âm hốc mắt còn phát hiện các dấu hiệu phụ trợ quan trọng của Graves: sự gia tăng bề rộng của mô mỡ hốc mắt, dải giảm phản âm dính dọc thành xương hốc mắt, sự giãn các mạch máu hốc mắt (đặc biệt là tĩnh mạch bên trong và tĩnh mạch mắt trên), cũng như dấu hiệu giãn bao dây thần kinh thị giác hoặc phù đĩa thị do hiện tượng chèn ép tại đỉnh hốc mắt.
Phân tích lâm sàng sâu và những cạm bẫy trong chẩn đoán phân biệt
Sự kết hợp giữa hình thái học và siêu âm định lượng cho phép bác sĩ lâm sàng lập bản đồ chẩn đoán phân biệt một cách chính xác. Tình trạng dày nhiều cơ, bất cân đối, độ phản âm trung bình đến cao và bảo tồn gân bám là hình ảnh kinh điển của TED. Tuy nhiên, ranh giới chẩn đoán có thể trở nên mỏng manh trong các thể lâm sàng không điển hình.
Cạm bẫy lớn nhất trong siêu âm hốc mắt là phân biệt TED với Viêm cơ hốc mắt vô căn (Idiopathic Orbital Myositis) và U di căn tại cơ. Đối với viêm cơ hốc mắt, tổn thương thường chỉ khu trú ở một hoặc hai cơ, đi kèm biểu hiện lâm sàng đau đớn dữ dội và đặc biệt là tổn thương kéo dài ra tận gân bám với độ phản âm rất thấp. Ngược lại, tổn thương di căn thường làm dày độc nhất một bụng cơ, chừa lại gân bám nhưng độ phản âm lại cực kỳ thấp.
"Dấu hiệu chừa lại gân bám (tendon sparing) phối hợp với độ phản âm từ trung bình đến cao trên A-scan chuẩn hóa là chiếc la bàn giúp bác sĩ tách biệt bệnh mắt Graves ra khỏi cạm bẫy của viêm cơ hốc mắt vô căn hay các khối u di căn hung hãn."
Một lưu ý kỹ thuật quan trọng: Cơ thẳng dưới là cơ khó thăm dò nhất do vị trí giải phẫu đặc thù. Việc cố gắng đè ép đầu dò trực tiếp lên củng mạc dưới khi mắt bệnh nhân lồi nặng có thể làm tăng áp lực nhãn cầu vọt nhọn. Trong tình huống này, kỹ thuật đặt đầu dò qua mi mắt trên khi bệnh nhân nhìn xuống dưới và vào trong nhẹ là một giải pháp thay thế tinh tế, giữ nguyên chất lượng hình ảnh mà vẫn đảm bảo sự an toàn và dễ chịu cho bệnh nhân.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn phối hợp A-scan và B-scan: B-scan cho biết vị trí và hình thái tổng thể, nhưng A-scan chuẩn hóa mới là công cụ định lượng chính xác độ dày bụng cơ và bản chất phản âm mô.
- Kiểm tra vùng gân bám cơ: Bệnh mắt Graves điển hình chỉ làm dày phần bụng cơ và chừa lại gân bám. Nếu thấy gân bám bị dày và giảm phản âm, phải nghĩ ngay đến viêm cơ hốc mắt vô căn (myositis).
- Tối ưu hóa điểm cố định thị giác: Khi đo độ dày cơ, bắt buộc phải cân bằng điểm nhìn của hai mắt để tránh hiện tượng co cơ sinh lý làm sai lệch kết quả đo đạc.
- Đánh giá các dấu hiệu chèn ép đỉnh hốc mắt: Luôn khảo sát tĩnh mạch mắt trên, sự giãn bao thần kinh thị giác và đĩa thị để phát hiện sớm nguy cơ chèn ép thần kinh thị do hiện tượng chật chội ở đỉnh hốc mắt.
Tài liệu tham khảo:
Hughes JR. Diagnostic Ultrasound in Graves' Orbital Disease. In: Thyroid Eye Disease Diagnosis and Treatment. Chapter 31, pp. 309–317.