Trong cận thị nặng hoặc cận thị bệnh lý (pathologic myopia), sự kéo giãn quá mức của trục nhãn cầu làm biến dạng nghiêm trọng cấu trúc vùng cực sau. Áp lực cơ học mãn tính này dẫn đến những vết nứt gãy trên màng Bruch (lacquer cracks) cùng các vùng teo hắc võng mạc diện rộng. Một trong những biến chứng đe dọa thị lực nghiêm trọng nhất phát sinh từ các tổn thương cấu trúc này là sự hình thành màng tân mạch hắc mạc do cận thị (Myopic Choroidal Neovascularization - mCNV). Mặc dù mCNV có xu hướng diễn tiến ít rầm rộ hơn so với tân mạch hắc mạc trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể xuất tiết (nAMD), việc chẩn đoán và đánh giá hoạt tính của mCNV trên lâm sàng lại ẩn chứa nhiều cạm bẫy thách thức.
Khác với nAMD—nơi dịch trong võng mạc và dưới võng mạc xuất hiện rầm rộ—mCNV thường tạo ra phản ứng xuất tiết rất kín đáo. Lượng dịch dưới võng mạc mỏng, diện tích tổn thương nhỏ và sự hiện diện của các biến đổi cận thị đi kèm (như tách võng mạc hay teo hắc mạc) khiến việc phát hiện tân mạch đang hoạt động trở nên vô cùng khó khăn. Nếu chỉ dựa vào các đánh giá hình thái thông thường, bác sĩ lâm sàng rất dễ bỏ sót giai đoạn tiến triển sớm của mCNV, làm mất đi cơ hội vàng điều trị bảo tồn thị giác cho bệnh nhân.
Tân mạch hắc mạc do cận thị: Tương quan giải phẫu bệnh và cơ chế vi thể
Về bản chất giải phẫu bệnh, mCNV thuộc phân tuýp Type 2 CNV (Classic CNV). Trong thể bệnh này, các mạch máu bất thường bùng phát từ mao mạch hắc mạc, đâm xuyên qua màng Bruch bị suy yếu và lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) để phát triển hoàn toàn trong khoảng không gian dưới võng mạc (subretinal space)—nằm giữa RPE và lớp tế bào cảm thụ ánh sáng.
Sự suy giảm khả năng nuôi dưỡng từ một lớp hắc mạc bị teo mỏng trầm trọng kết hợp với hiện tượng đứt gãy màng Bruch là ngòi nổ kích hoạt sự giải phóng các yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF). Tuy nhiên, do môi trường sinh học ở mắt cận thị nặng có đặc điểm xơ teo chiếm ưu thế và lưu lượng máu hắc mạc thấp, màng tân mạch hình thành thường có kích thước nhỏ, ranh giới tương đối rõ và thường kèm theo phản ứng tăng sắc tố xung quanh (về sau có thể thoái hóa thành nốt Fuchs). Phản ứng viêm và xuất tiết đi kèm ở mCNV cũng khiêm tốn hơn đáng kể so với nAMD, giải thích lý do tại sao hình ảnh đĩa dịch trên OCT ở tổn thương mCNV lại cực kỳ mỏng và kín đáo.
Đặc điểm hình thái trên OCT, OCTA và Giá trị chẩn đoán
Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính võng mạc (Structural OCT), ở giai đoạn cấp tính, khối mCNV biểu hiện dưới dạng một vùng tăng/mỗn hợp độ phản xạ tín hiệu (mixed reflectivity) có ranh giới rõ nằm ở khoảng dưới võng mạc. Phía trên tổn thương thường chỉ ghi nhận một lớp dịch dưới võng mạc rất mỏng và có thể kèm ít dịch trong võng mạc ở rìa tổn thương. Tổn thương này gây che khuất hoặc phá vỡ tính liên tục của đường màng giới hạn trong (ELM) và lớp tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptor layer).
Chụp mạch huỳnh quang (FA) kinh điển cho thấy hình ảnh tăng huỳnh quang ranh giới rõ ở thì sớm và rò huỳnh quang ở thì muộn, đặc trưng cho Type 2 CNV. Tuy nhiên, kỹ thuật này mang tính xâm nhập. Sự ra đời của Chụp mạch cắt lớp vi tính độ phân giải cao (OCTA) đã thay đổi hoàn toàn tiếp cận lâm sàng. Trên các lát cắt en face OCTA ở phân đoạn võng mạc sâu và hắc mạc (deep retinal and choroidal segments), mCNV hiện rõ là một mạng lưới mạch máu bất thường, phân nhánh mảnh và cuộn chặt. OCTA cung cấp bằng chứng trực tiếp về sự tồn tại của mạch máu tân tạo ngay cả khi hình ảnh OCT cắt ngang không thể hiện rõ phản ứng đĩa dịch.
| Đặc điểm so sánh | Tân mạch hắc mạc cận thị (mCNV) | Tân mạch hắc mạc do thoái hóa hoàng điểm (nAMD) |
|---|---|---|
| Phân tuýp tổn thương chính | Chủ yếu là Type 2 CNV (Classic - dưới võng mạc) | Đa dạng: Type 1, Type 2, Type 3 (RAP) |
| Biểu hiện xuất tiết (Fluid) | Kín đáo, đĩa dịch dưới võng mạc rất mỏng | Phong phú (Dịch dưới VRM, trong VRM, bong RPE) |
| Chiều dày hắc mạc nền | Rất mỏng (thường < 100 µm, do teo cận thị) | Bình thường hoặc biến đổi theo tuổi |
| Độ tin cậy bản đồ độ dày (Thickness map) | Rất thấp (do lỗi phân đoạn - segmentation artifact) | Cao, dùng theo dõi điều trị tốt |
| Đáp ứng với Anti-VEGF | Đáp ứng nhanh, số mũi tiêm trung bình ít hơn | Cần điều trị duy trì kéo dài (TREAT & EXTEND/PRN) |
Phân tích chuyên sâu và các cạm bẫy trong theo dõi lâm sàng
Thách thức lớn nhất khi quản lý mCNV nằm ở khâu theo dõi hoạt tính tổn thương qua các lần tái khám. Do hắc mạc quá mỏng kết hợp với sự hiện diện của tình trạng tách võng mạc do cận thị (myopic retinal schisis), phần mềm phân tích tự động trên OCT rất hay bị nhiễu và nhận diện sai các lớp giải phẫu. Kết quả là bản đồ độ dày võng mạc (thickness map) hoàn toàn không đáng tin cậy để đưa ra quyết định tiêm hay ngừng tiêm anti-VEGF.
Để đánh giá chính xác mCNV có đang hoạt động hay không, bác sĩ bắt buộc phải so sánh trực tiếp từng lát cắt B-scan giữa các lần khám. Muốn làm được điều này, tính năng đồng ký hình ảnh chuỗi (serial scan registration) phải được kích hoạt trên máy OCT nhằm đảm bảo cùng một tọa độ vi mô được chụp lại chính xác tuyệt đối qua thời gian. Một sự gia tăng nhẹ về độ dày tổn thương hoặc sự xuất hiện lại của một đĩa dịch mỏng mảnh chỉ có thể được nhận diện khi hai lát cắt trùng khít hoàn toàn lên nhau.
"Trong thực hành nhãn khoa hiện đại, việc đánh giá mCNV không bao giờ được phép phụ thuộc vào bản đồ độ dày tự động. Sự nhạy bén của người bác sĩ thể hiện ở kỹ năng đối chiếu tỉ mỉ từng lát cắt B-scan đã qua đồng ký tọa độ (registration) và khai thác sức mạnh của en face OCTA để định danh chính xác mạng lưới mạch tân tạo."
Về mặt điều trị, liệu pháp ức chế yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (anti-VEGF tiêm nội nhãn) là chỗ dựa cốt lõi. Sau khi tiêm anti-VEGF (như Ranibizumab, Aflibercept hoặc Bevacizumab), mCNV đáp ứng rất nhanh: đĩa dịch tiêu biến, ranh giới khối tân mạch trở nên sắc nét hơn rõ rệt trên OCT, kích thước mạng lưới mạch trên OCTA co nhỏ lại đáng kể và hiện tượng bóng đổ ngược (reverse shadowing) có thể xuất hiện do sự tiêu xốp của tổn thương.
Thông điệp lâm sàng mang về
- Khởi đầu điều trị ngay bằng Anti-VEGF: Anti-VEGF nội nhãn là phương trị lựa chọn hàng đầu cho mCNV. Khác với nAMD, mCNV thường chỉ cần một số ít mũi tiêm ban đầu là có thể đưa tổn thương vào trạng thái ổn định lâu dài.
- Bắt buộc dùng chế độ Scan Registration: Luôn cài đặt chế độ chụp đồng ký tọa độ hình ảnh (Registered Scans) trên máy OCT khi tái khám. So sánh tỉ mỉ từng B-scan tương ứng là cách duy nhất để phát hiện những biến đổi dịch dưới võng mạc vô cùng vi mô.
- Bỏ qua bản đồ độ dày võng mạc tự động: Không dựa vào Thickness map để quyết định tái tiêm vì lỗi phân đoạn (segmentation artifact) xảy ra rất phổ biến ở mắt cận thị nặng có teo hắc mạc và tách võng mạc.
- Ứng dụng OCTA đúng thời điểm: Khi hình ảnh Structural OCT không rõ ràng (hoạt tính nghi ngờ nhưng không thấy dịch rõ), hãy chỉ định en face OCTA để quan sát trực tiếp sự hiện diện hoặc thoái triển của mạng lưới mạch tân tạo ở phân đoạn võng mạc sâu/hắc mạc.
Tài liệu tham khảo:
Baumal, C. R., & Duker, J. S. (2022). Myopic Choroidal Neovascular Membrane. In Handbook of Retinal OCT: Optical Coherence Tomography (2nd ed., pp. 58-61). Elsevier.