Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, đặc biệt là phân ngành Màng bồ đào, phù hoàng điểm dạng nang (CME) đại diện cho một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực nghiêm trọng. Để kiểm soát tình trạng viêm mạn tính nguy hiểm này, tiêm corticoid quanh nhãn cầu—đặc biệt là tiêm dưới màng Tenon (sub-Tenon injection)—được xem là vũ khí chiến lược. Phương pháp này mang lại ưu thế vượt trội nhờ khả năng tạo nồng độ thuốc cao tại vùng đĩa thị và hoàng điểm nhưng lại giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ toàn thân của steroid. Mặc dù được xếp vào nhóm thủ thuật xâm lấn tối thiểu và an toàn, tiêm dưới màng Tenon vẫn tiềm ẩn nguy cơ gặp phải biến chứng thảm họa: thủng nhãn cầu (globe perforation).
Sự cố chọc thủng củng mạc đưa kim vào buồng dịch kính là một tình huống cấp cứu nhãn khoa cực kỳ hoảng loạn cho cả bệnh nhân lẫn bác sĩ điều trị. Y văn thế giới ghi nhận tỷ lệ thủng nhãn cầu do tiêm quanh nhãn cầu dao động từ 0.0006% đến 0.1%, tuy nhiên hậu quả của nó có thể dẫn đến mù lụa vĩnh viễn do tăng nhãn áp cấp tính, đục thủy tinh thể do chấn thương, bong võng mạc đứt rách hoặc độc tính của thuốc trên võng mạc. Nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo ngay trên bàn thủ thuật, thấu hiểu độc tính tế bào của từng loại corticoid và nắm vững phác đồ xử trí tầng nấc chính là chìa khóa để cứu vãn thị lực cho bệnh nhân trong những khoảnh khắc sinh tử này.
Tương quan giải phẫu và cơ chế tai biến thủng nhãn cầu trong tiêm dưới màng Tenon
Màng Tenon (Fascia bulbi) là một lớp mô liên kết xơ bao bọc xung quanh nhãn cầu, kéo dài từ rìa củng mạc phía trước đến tận quanh dây thần kinh thị giác phía sau. Khoảng dưới Tenon là một không gian tiềm tàng nằm giữa màng Tenon và củng mạc. Về nguyên lý, khi đưa đầu kim nghiêng đi sát bề mặt củng mạc qua nếp gấp kết mạc ở vòm mi (fornix), thuốc được bơm vào sẽ lan tỏa về phía cực sau, thẩm thấu qua củng mạc vào hắc mạc và võng mạc.
Nguyên nhân dẫn đến thủng nhãn cầu trong quá trình thao tác thường bắt nguồn từ sự kết hợp của nhiều yếu tố kỹ thuật và cơ địa:
- Sự bất hợp tác của bệnh nhân: Các chuyển động đột ngột của mắt (như liếc mạnh hoặc đảo mắt do đau/lo âu) ngay thời điểm đầu kim đang áp sát củng mạc có thể làm thay đổi hướng đi của kim, khiến đầu kim đâm xuyên qua củng mạc.
- Góc độ đưa kim và quan sát củng mạc kém: Đường tiêm qua kết mạc phía dưới (inferior transconjunctival approach) thường gặp hạn chế về tầm nhìn củng mạc so với đường tiêm phía trên. Khi bác sĩ lâm sàng không quan sát rõ điểm tiếp xúc giữa đầu kim và củng mạc, nguy cơ đâm thẳng góc thay vì đi tiếp tuyến là rất cao.
- Bất thường về độ dày củng mạc: Những mắt cận thị nặng (có giãn lồi củng mạc phía sau - staphyloma), mắt có tiền sử viêm củng mạc hoại tử hoặc mắt đã trải qua nhiều phẫu thuật can thiệp trước đó thường có củng mạc mỏng manh đáng kể, làm giảm cảm giác lực dội lại (resistance) của tay bác sĩ.
Khi kim đâm xuyên qua củng mạc vào buồng dịch kính, hai hậu quả sinh lý bệnh xảy ra tức thì. Thứ nhất, việc bơm một thể tích thể huyền phù (thường từ 0.1 - 1.0 ml) vào một thể tích cố định của buồng dịch kính làm tăng nhãn áp (IOP) đột ngột và dữ dội, nguy cơ gây tắc động mạch trung tâm võng mạc. Thứ hai, đầu kim tạo ra một lỗ rách võng mạc (retinal defect) tại vị trí xuyên qua, tạo điều kiện cho dịch kính chui qua và gây bong võng mạc do đứt rách (rhegmatogenous retinal detachment).
Diễn tiến lâm sàng và phác đồ xử trí ca bệnh khẩn cấp
Trường hợp lâm sàng điển hình ghi nhận một bệnh nhân nam 57 tuổi có tiền sử viêm màng bồ đào trước hai mắt do Sarcoidosis, glôcôm do viêm màng bồ đào, mắt phải đã teo nhãn (phthisical OD). Mắt trái (OS) duy nhất còn thị lực xuất hiện phù hoàng điểm dạng nang tái phát và được chỉ định tiêm triamcinolone acetonide dưới màng Tenon qua đường kết mạc dưới. Trong lúc bơm thuốc, bác sĩ nhận thấy có lực cản sớm, bệnh nhân lập tức than đau nhức tức mắt dữ dội và nhìn thấy các đốm đen bay (floaters). Thủ thuật được dừng ngay lập tức.
| Thời điểm đánh giá | Thị lực (OS) | Nhãn áp (IOP OS) | Khám dịch kính & Đáy mắt | Xử trí lâm sàng |
|---|---|---|---|---|
| Ban đầu (Trước tiêm) | 20/70 | 19 mmHg | CME trên OCT, võng mạc áp tốt | Chỉ định tiêm Sub-Tenon Triamcinolone (40mg/0.1cc) |
| Ngay sau thủng nhãn cầu | Bóng bàn tay (HM) | Rất cao (Không đo được) | Không nhìn rõ đáy mắt, các hạt steroid đục trắng dày đặc trong dịch kính | Rút kim ngay, chọc tiền phòng (AC paracentesis) giải áp khẩn cấp |
| Ngày thứ 1 sau sự cố | Bóng bàn tay (HM) | 20 mmHg | Dịch kính đục đặc do hạt steroid lẫn xuất huyết dịch kính, B-scan: Võng mạc áp | Phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) khẩn cấp, bắn laser quanh lỗ rách võng mạc, bơm khí |
| 1 tuần sau phẫu thuật PPV | 20/30-2 | Bình thường | Võng mạc áp tốt, sẹo laser vùng thái thái dưới, CME thoái triển hoàn toàn (OCT) | Theo dõi định kỳ, không cần can thiệp bổ sung |
Phân tích chiến lược can thiệp và lựa chọn đường tiêm periocular
Phân tích diễn tiến ca bệnh trên đưa ra nhiều điểm mấu chốt mang tính nguyên tắc trong quản lý tai biến nhãn khoa. Khi xảy ra thủng nhãn cầu, việc kiểm soát nhãn áp là ưu tiên số một. Việc thực hiện chọc tiền phòng (AC paracentesis) tức thì giúp giải phóng áp lực nội nhãn cấp bách, ngăn ngừa tổn thương thiếu máu cục bộ đĩa thị và tắc mạch võng mạc.
Về vấn đề lỗ rách võng mạc, do kích thước củ kim tiêm sub-Tenon thường nhỏ (khoảng 25G đến 27G), vết đâm qua củng mạc thường có khả năng tự bít kín (self-sealing). Tuy nhiên, lỗ rách trên võng mạc vẫn là một nguy cơ cực kỳ lớn dẫn đến bong võng mạc. Nếu dịch kính trong suốt, bác sĩ có thể điều trị bằng đông đông võng mạc bằng Laser (laser retinopexy) hoặc lạnh đông (cryotherapy) ngay tại phòng khám. Tuy nhiên, ở ca bệnh này, việc một lượng lớn huyền phù Triamcinolone đi vào dịch kính kết hợp với xuất huyết dịch kính đã che khuất hoàn toàn tầm nhìn đáy mắt. Điều này bắt buộc phải tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính qua màng phẳng (Pars Plana Vitrectomy - PPV) khẩn cấp để làm sạch dịch kính, bộc lộ tổn thương, bắn laser vây quanh lỗ đâm và bơm khí nở nội nhãn (gas tamponade).
"Lựa chọn hoạt chất Steroid khi tiêm quanh nhãn cầu là yếu tố sinh tử quyết định tiên lượng độc tính tế bào. Triamcinolone acetonide (dù là dạng Kenalog có chất bảo quản hay Triesence không chất bảo quản) đều được võng mạc dung nạp rất tốt ngay cả ở liều cao vô tình tiêm vào buồng dịch kính. Ngược lại, Dexamethasone/Methylprednisolone dạng đệm (Depo-Medrol) chứa các tá dược và chất bảo quản như benzyl alcohol có khả năng gây độc tế bào võng mạc cực kỳ nghiêm trọng, dẫn đến hoại tử võng mạc không thể phục hồi."
Bên cạnh đó, việc lựa chọn tiếp cận đường tiêm cũng quyết định mức độ an toàn của thủ thuật:
- Đường xuyên kết mạc phía dưới (Inferior transconjunctival): Dễ thực hiện nhưng tầm nhìn củng mạc kém nhất, nguy cơ thủng cao hơn nếu bệnh nhân đảo mắt lên trên.
- Đường xuyên kết mạc phía trên (Superior transconjunctival - Kỹ thuật Nozick): Cho phép quan sát bề mặt củng mạc rõ ràng hơn, giúp kiểm soát hướng đi của kim tiêm tốt hơn hẳn.
- Đường qua vách mi/sàn hốc mắt (Transseptal / Orbital floor approach): Giữ đầu kim nằm xa nhãn cầu nhất về mặt giải phẫu. Đây được coi là lựa chọn an toàn nhất đối với những bệnh nhân lo âu, nhi khoa, hoặc kém hợp tác.
Bài học lâm sàng cho thực hành tiêm quanh nhãn cầu
- Nhận biết sớm tam chứng cảnh báo: Nếu đang tiêm sub-Tenon mà cảm thấy lực cản bất thường (resistance), bệnh nhân kêu đau tức nhãn cầu đột ngột hoặc xuất hiện đốm đen bay tức thì, phải NGỪNG BƠM VÀ RÚT KIM NGAY LẬP TỨC.
- Giải áp khẩn cấp: Thực hiện chọc tiền phòng ngay tại chỗ nếu nhãn áp tăng vọt (mắt cứng như đá) nhằm bảo vệ dây thần kinh thị giác và tuần hoàn võng mạc.
- Ưu tiên sử dụng Triamcinolone Acetonide: Luôn ưu tiên dùng Triamcinolone cho các mũi tiêm quanh nhãn cầu thay vì Depo-Medrol để đề phòng trường hợp lỡ thủng nhãn cầu không gây hoại tử võng mạc do độc tính chất bảo quản.
- Cá thể hóa đường tiêm: Sử dụng đường tiêm qua vách mi (Transseptal) hoặc đường tiêm phía trên (Nozick technique) cho những bệnh nhân có tâm lý không ổn định, mắt duy nhất, hoặc củng mạc mỏng.
- Xử trí can thiệp phẫu thuật kịp thời: Nếu đáy mắt bị che khuất bởi steroid hoặc máu, đừng trì hoãn. Cần chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) sớm để xử lý triệt để tổn thương võng mạc, ngăn ngừa biến chứng bong võng mạc thảm họa.
Tài liệu tham khảo:
Sandhu, H. S. (2021). Globe Perforation After Sub-Tenon’s Injection. In Clinical Cases in Uveitis (pp. 346–350). Elsevier.