Tắc lệ đạo mắc phải (Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction - NLDO) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy nước mắt sống dai dẳng trong thực hành nhãn khoa. Việc phân biệt giữa chảy nước mắt do tắc nghẽn cơ học (epiphora) và chảy nước mắt do tăng tiết phản xạ (lacrimation) là bước đầu tiên mang tính quyết định. Tuy nhiên, thách thức lâm sàng thường nằm ở chỗ các triệu chứng này có thể chồng lấp, đòi hỏi bác sĩ phải có một quy trình thăm khám hệ thống để khu trú vị trí tắc nghẽn, từ đó đưa ra chỉ định can thiệp phẫu thuật phù hợp, tránh những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị.
Bản chất sinh lý bệnh và phân loại tắc lệ đạo
Tắc lệ đạo mắc phải được chia thành hai nhóm chính: tắc lệ đạo nguyên phát (PANDO) và tắc lệ đạo thứ phát (SANDO). PANDO thường gặp ở phụ nữ trung niên, liên quan mật thiết đến những thay đổi về cấu trúc xương lệ đạo, sự suy giảm nội tiết tố và quá trình lão hóa dẫn đến sự bong tróc biểu mô trong lòng ống lệ đạo. Ngược lại, SANDO là hệ quả của các quá trình bệnh lý ngoại lai như nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng), viêm mãn tính (sarcoidosis, Wegener granulomatosis), khối u (nguyên phát hoặc di căn) và chấn thương.
Cơ chế gây tắc nghẽn thường là sự kết hợp giữa viêm nhiễm tại chỗ, hình thành sẹo xơ hoặc sự chèn ép cơ học từ các cấu trúc lân cận. Hiểu rõ cơ chế này giúp bác sĩ không chỉ dừng lại ở việc thông lệ đạo mà còn phải tầm soát các bệnh lý hệ thống tiềm ẩn hoặc các khối u vùng hốc mắt và xoang mũi.
Quy trình đánh giá và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Việc đánh giá bệnh nhân NLDO đòi hỏi sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và các xét nghiệm chức năng. Các nghiệm pháp như Dye Disappearance Test (DDT), nghiệm pháp bơm rửa lệ đạo, và đánh giá phim lệ (tear film) đóng vai trò then chốt. Khi các phương pháp thăm khám cơ bản không đủ để xác định vị trí tắc nghẽn, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại trở nên vô cùng cần thiết.
| Phương pháp | Ứng dụng lâm sàng |
|---|---|
| Dye Disappearance Test (DDT) | Sàng lọc nhanh, đánh giá sự lưu thông lệ đạo, hữu ích trong PANDO và tắc lệ đạo chức năng. |
| Bơm rửa lệ đạo | Xác định vị trí tắc nghẽn (tắc ống lệ mũi hay tắc tiểu quản). |
| Dacryoscintigraphy | Đánh giá tắc lệ đạo chức năng khi hệ thống lệ đạo thông nhưng nước mắt không thoát được. |
| CT/MRI | Chẩn đoán các bất thường về xương, khối u hốc mắt hoặc xoang mũi trước phẫu thuật. |
| Nội soi mũi | Đánh giá vách ngăn, polyp hoặc sẹo mũi trước khi thực hiện phẫu thuật DCR nội soi. |
Chiến lược quản lý và phẫu thuật
Phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi (DCR) là tiêu chuẩn vàng trong điều trị NLDO. Hiện nay, sự lựa chọn giữa DCR đường ngoài và DCR nội soi phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh lý cụ thể. DCR đường ngoài cho phép quan sát trực tiếp và xử lý các tổn thương phức tạp, trong khi DCR nội soi mang lại ưu điểm về thẩm mỹ và thời gian hồi phục nhanh hơn.
Việc thất bại trong lần phẫu thuật đầu tiên sẽ làm tăng đáng kể tỷ lệ thất bại cho các lần can thiệp lại sau đó. Do đó, sự chuẩn bị kỹ lưỡng về chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật ngay từ lần đầu là yếu tố tiên quyết để đạt được kết quả tối ưu.
Đối với các trường hợp tắc nghẽn tiểu quản, phẫu thuật đặt ống Jones (CDCR) là giải pháp thay thế, dù đi kèm với những thách thức về quản lý ống dẫn như di lệch hoặc nhiễm trùng.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Phân loại chính xác: Luôn phân biệt giữa PANDO và SANDO để không bỏ sót các bệnh lý ác tính hoặc viêm hệ thống tiềm ẩn.
- Tận dụng chẩn đoán hình ảnh: Chỉ định CT hoặc nội soi mũi trước phẫu thuật DCR nội soi là bắt buộc để đánh giá cấu trúc giải phẫu mũi và loại trừ các nguyên nhân gây tắc nghẽn thứ phát.
- Cân nhắc kỹ lưỡng trước phẫu thuật lại: Các ca phẫu thuật lại (revision DCR) có tỷ lệ thành công thấp hơn, cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về tiên lượng.
- Cá thể hóa điều trị: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên vị trí tắc nghẽn, tình trạng bệnh lý đi kèm và mong muốn của bệnh nhân về thẩm mỹ.
Tài liệu tham khảo:
Lior Or, Inbal Gazit, & Morris E. Hartstein. (2021). Evaluation and Management of Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction. In Endoscopic Surgery of the Lacrimal Drainage System (pp. 89-93).