Viêm nội nhãn nội sinh (Endogenous Endophthalmitis) là một tình trạng cấp cứu nhãn khoa đầy thách thức, đặc biệt trong môi trường hồi sức tích cực. Bệnh cảnh này thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tình trạng toàn thân suy kiệt, nhiễm khuẩn huyết hoặc nấm huyết, với các thiết bị lưu giữ trong cơ thể (như catheter, máy tạo nhịp). Thách thức lớn nhất đối với bác sĩ nhãn khoa không chỉ nằm ở việc chẩn đoán sớm khi các triệu chứng tại mắt còn mơ hồ, mà còn ở việc phối hợp chặt chẽ với đội ngũ điều trị nội khoa để xác định tác nhân gây bệnh trong bối cảnh các xét nghiệm vi sinh thường âm tính.
Bản chất sinh lý bệnh của viêm nội nhãn nội sinh
Viêm nội nhãn nội sinh xảy ra khi các tác nhân gây bệnh (vi khuẩn hoặc nấm) xâm nhập vào tuần hoàn máu và vượt qua hàng rào máu-võng mạc để định cư tại các mô nội nhãn. Khác với viêm nội nhãn ngoại sinh (thường do chấn thương hoặc phẫu thuật), đường vào của vi sinh vật ở đây là đường máu. Các tổn thương đặc trưng thường bắt đầu từ lớp hắc mạc, sau đó lan rộng vào võng mạc và dịch kính. Sự hiện diện của các tổn thương dạng "bông gòn" (fluffy white lesions) là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ cho nhiễm nấm, đặc biệt là Candida. Khi tình trạng viêm lan rộng vào dịch kính, nó tạo ra các đục dịch kính (vitritis), và nếu không được kiểm soát kịp thời, sẽ tiến triển thành viêm nội nhãn toàn bộ, đe dọa nghiêm trọng thị lực.
Dữ liệu lâm sàng và chiến lược xử trí
Trong ca lâm sàng điển hình, bệnh nhân nam 46 tuổi với tiền sử nhồi máu cơ tim và sốc tim, đang điều trị viêm phổi bệnh viện, đã xuất hiện các triệu chứng thị giác. Việc đánh giá toàn diện bao gồm khám đáy mắt giãn đồng tử là bắt buộc, ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng rõ rệt.
| Đặc điểm | Kết quả lâm sàng |
|---|---|
| Thị lực (OD) | J12 (20/125) |
| Dịch kính | Đục lan tỏa, đặc biệt vùng mũi |
| Đáy mắt | Nhiều tổn thương hắc-võng mạc trắng, dạng bông |
| Xét nghiệm | 1,3-β-D-glucan dương tính |
| Phác đồ điều trị | Tiêm nội nhãn (Vancomycin, Ceftazidime, Voriconazole) |
Bình luận chuyên sâu về chiến lược điều trị
Việc quản lý các ca bệnh không có bằng chứng vi sinh dương tính là một bài toán khó. Trong trường hợp này, dù cấy máu và dịch kính âm tính, việc duy trì kháng sinh phổ rộng và thuốc kháng nấm là quyết định sống còn. Sự phối hợp giữa tiêm nội nhãn và điều trị toàn thân giúp đạt nồng độ thuốc tối ưu tại mô mắt.
Việc không tìm thấy tác nhân qua cấy dịch kính không đồng nghĩa với việc loại trừ nhiễm trùng. Trong thực hành, cần dựa vào bệnh cảnh toàn thân, các dấu ấn sinh học như 1,3-β-D-glucan và đáp ứng lâm sàng để duy trì phác đồ điều trị tích cực ít nhất 6 tuần.
Một điểm cần lưu ý là ngưỡng chỉ định phẫu thuật dịch kính. Mặc dù phẫu thuật có thể giúp lấy mẫu bệnh phẩm và làm sạch ổ áp xe dưới võng mạc, nhưng nó cũng đi kèm với nguy cơ cao gây bệnh võng mạc tăng sinh (PVR), do đó cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Tầm soát chủ động: Khám đáy mắt giãn đồng tử là bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân có tình trạng nấm huyết (fungemia), ngay cả khi họ không có triệu chứng tại mắt.
- Điều trị bao vây: Trong trường hợp không có kết quả cấy dương tính, cần duy trì phác đồ kháng sinh và kháng nấm phổ rộng dựa trên tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân tại khoa hồi sức.
- Theo dõi sát sao: Viêm nội nhãn giai đoạn sớm có thể chỉ biểu hiện bằng viêm dịch kính nhẹ. Cần có ngưỡng chỉ định thấp cho việc tiêm nội nhãn kháng sinh nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện với điều trị toàn thân.
- Quản lý dài hạn: Thời gian điều trị tối thiểu là 6 tuần và cần kiểm tra chức năng gan định kỳ đối với bệnh nhân sử dụng thuốc kháng nấm nhóm azole kéo dài.
Tài liệu tham khảo:
Harpal S. Sandhu, Aristomenis Thanos (2021). Chapter 46: Endogenous Endophthalmitis. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer, pp. 200-204.