Mất thị lực thoáng qua (Transient Visual Loss - TVL) là một trong những tình huống lâm sàng thách thức nhất trong nhãn khoa và thần kinh nhãn khoa. Bệnh nhân thường mô tả tình trạng mờ mắt hoặc mất thị lực kéo dài từ vài giây đến vài phút, khiến họ vô cùng lo lắng. Thách thức lớn nhất đối với bác sĩ lâm sàng không chỉ là xác định nguyên nhân, mà là khả năng phân biệt giữa các tình trạng lành tính (như khô mắt, rối loạn bề mặt nhãn cầu) với những dấu hiệu cảnh báo sớm của các biến cố đe dọa thị lực hoặc tính mạng như thiếu máu cục bộ võng mạc hoặc não bộ. Việc bỏ lỡ các dấu hiệu của bệnh lý động mạch cảnh hay viêm động mạch tế bào khổng lồ có thể dẫn đến những hậu quả không thể đảo ngược.
Bản chất sinh lý bệnh và cơ chế của mất thị lực thoáng qua
Để hiểu rõ TVL, chúng ta cần phân loại dựa trên cơ chế bệnh sinh. Về cơ bản, TVL được chia thành nhóm không do thiếu máu cục bộ (nonischemic) và nhóm do thiếu máu cục bộ (ischemic). Nhóm không do thiếu máu cục bộ thường liên quan đến các rối loạn bề mặt nhãn cầu, thay đổi áp lực nội nhãn hoặc các bất thường tại dịch kính. Ngược lại, nhóm thiếu máu cục bộ là kết quả của sự gián đoạn tạm thời dòng máu nuôi dưỡng võng mạc, thần kinh thị giác hoặc các đường dẫn truyền thị giác sau giao thoa.
Cơ chế của amaurosis fugax (mất thị lực một mắt thoáng qua) thường liên quan đến các cục nghẽn (emboli) từ động mạch cảnh trong hoặc từ tim. Các mảng xơ vữa tại chỗ chia đôi động mạch cảnh có thể bong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc nghẽn tạm thời các nhánh động mạch võng mạc. Ngoài ra, tình trạng giảm lưu lượng máu (low-flow state) do hẹp động mạch cảnh nặng cũng là một cơ chế quan trọng, đặc biệt khi bệnh nhân thay đổi tư thế hoặc có các yếu tố làm giảm tưới máu hệ thống.
Phân loại và đặc điểm lâm sàng
Việc khai thác bệnh sử là chìa khóa vàng. Bệnh nhân có nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ thường mô tả triệu chứng mơ hồ, kéo dài, liên quan đến các hoàn cảnh cụ thể (như đọc sách, làm việc máy tính). Ngược lại, bệnh nhân có nguyên nhân thiếu máu cục bộ thường mô tả sự khởi phát đột ngột, mất thị lực theo kiểu "bức màn che" (shade coming down), và thường kéo dài dưới 5 phút.
| Đặc điểm | Nguyên nhân không do thiếu máu | Nguyên nhân thiếu máu cục bộ |
|---|---|---|
| Khởi phát | Từ từ, mơ hồ | Đột ngột |
| Thời gian | Kéo dài, thay đổi theo ngày | Thường < 5 phút |
| Triệu chứng kèm | Thường không có | Đau đầu, yếu liệt, dấu hiệu thần kinh |
| Yếu tố khởi phát | Môi trường, đọc sách, khô mắt | Thay đổi tư thế, gắng sức |
Phân tích chuyên sâu về chiến lược chẩn đoán và điều trị
Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá động mạch cảnh là ưu tiên hàng đầu đối với các trường hợp nghi ngờ thiếu máu cục bộ. Mặc dù tiếng thổi động mạch cảnh (carotid bruit) thường được kiểm tra, nhưng nghiên cứu cho thấy độ nhạy của nó rất thấp; sự vắng mặt của tiếng thổi không loại trừ được bệnh lý động mạch cảnh có chỉ định phẫu thuật. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler, CTA hoặc MRA là bắt buộc để đánh giá mức độ hẹp.
Việc chỉ định phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy) cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên mức độ hẹp (thường >70%) và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, đặc biệt là kỳ vọng sống trên 5 năm.
Một điểm cần lưu ý là sự khác biệt giữa các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) ở võng mạc và bán cầu não. Nguy cơ đột quỵ sau TIA võng mạc thấp hơn so với TIA bán cầu, tuy nhiên, đây vẫn là hồi chuông cảnh báo cho các biến cố mạch máu nghiêm trọng hơn trong tương lai.
Thông điệp mang về cho thực hành lâm sàng
- Phân biệt rõ ràng: Luôn đặt câu hỏi liệu triệu chứng là do bề mặt nhãn cầu (lành tính) hay do thiếu máu cục bộ (cấp cứu).
- Đừng dựa vào tiếng thổi: Sự vắng mặt của tiếng thổi động mạch cảnh không loại trừ hẹp động mạch cảnh nặng; hãy chỉ định siêu âm Doppler hoặc chẩn đoán hình ảnh mạch máu khi có nghi ngờ.
- Cảnh giác với viêm động mạch tế bào khổng lồ: Ở bệnh nhân trên 55 tuổi, mất thị lực thoáng qua phải được loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ bằng cách kiểm tra tốc độ máu lắng (ESR) và hỏi kỹ về triệu chứng đau đầu, đau cơ hàm.
- Điều trị dự phòng: Aspirin là liệu pháp đầu tay cho hầu hết các trường hợp TIA võng mạc nếu không có chống chỉ định, nhằm giảm thiểu nguy cơ đột quỵ não.
Tài liệu tham khảo:
Volpe NJ, Liu GT, Galetta SL. Transient visual loss. In: Neuro-Ophthalmology, Chapter 10, 2010, pp. 364-375.