Hệ thống lệ đạo đóng vai trò thiết yếu trong việc duy trì sự ổn định của màng phim nước mắt, đảm bảo thị lực và bảo vệ bề mặt nhãn cầu. Tuy nhiên, tình trạng chảy nước mắt (epiphora) vẫn là một trong những thách thức lâm sàng phổ biến nhất, thường gây khó chịu cho bệnh nhân và đôi khi là bài toán khó cho bác sĩ nhãn khoa trong việc phân biệt giữa nguyên nhân do tăng tiết hay do tắc nghẽn. Việc hiểu rõ giải phẫu chức năng và các kỹ thuật thăm khám cơ bản không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn tránh được những biến chứng iatrogenic (do thầy thuốc) không đáng có trong quá trình can thiệp.
Giải phẫu chức năng và cơ chế sinh lý bệnh
Hệ thống dẫn lưu nước mắt được chia thành ba khoang chính: hồ lệ, túi lệ và khoang mũi, kết nối với nhau bởi các ống dẫn có sức cản cao. Sự phối hợp giữa vị trí mi mắt và cơ chế 'bơm lệ' (lacrimal pump) là yếu tố then chốt. Khi có sự tắc nghẽn tại các vị trí khác nhau, triệu chứng lâm sàng sẽ biểu hiện khác biệt: tắc lệ quản thường gây triệu chứng 'chảy' (nước mắt trào ra khi nhìn xuống), trong khi tắc ống lệ mũi (NLDO) lại gây triệu chứng 'thể tích' (trào ngược từ túi lệ, viêm kết mạc tái phát, nhầy mủ). Đặc biệt, góc giữa lệ quản ngang và lệ quản chung khoảng 135 độ đòi hỏi bác sĩ phải kéo mi mắt ra ngoài khi thăm dò để đưa góc này về 180 độ, giúp tránh tạo đường hầm giả hoặc thủng lệ quản.
Chiến lược chẩn đoán và dữ liệu lâm sàng
Việc đánh giá bệnh nhân chảy nước mắt cần sự kết hợp giữa hỏi bệnh sử kỹ lưỡng và các nghiệm pháp lâm sàng chuẩn hóa. Dưới đây là bảng tóm tắt các phương pháp chẩn đoán và ý nghĩa lâm sàng:
| Nghiệm pháp | Mục đích | Kết quả gợi ý |
|---|---|---|
| Fluorescein Disappearance Test (FDT) | Đánh giá sự lưu thông nước mắt | Cao + pha loãng: Tăng tiết; Cao + không pha loãng: Tắc nghẽn |
| Syringing (Bơm rửa) | Kiểm tra thông suốt lệ đạo | Trào ngược lệ quản trên/dưới gợi ý vị trí tắc nghẽn |
| Jones I & II | Đánh giá chức năng dẫn lưu | Dương tính: Thông suốt; Âm tính: Tắc nghẽn hoặc rối loạn chức năng |
| Dacryocystogram (DCG) | Chẩn đoán hình ảnh | Chỉ định khi nghi ngờ tắc nghẽn chức năng hoặc sau chấn thương |
Bình luận chuyên gia về các kỹ thuật can thiệp
Phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi (DCR) vẫn được coi là 'tiêu chuẩn vàng' trong điều trị tắc nghẽn lệ đạo. Tuy nhiên, sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật tạo vạt niêm mạc và sự hiểu biết về giải phẫu xương. Một điểm cần lưu ý là sự khác biệt giữa các phương pháp tiếp cận:
Tỷ lệ thành công của DCR ngoài (external DCR) đạt 90-95%, vượt trội hơn so với phẫu thuật nội soi (80%) và laser (70-80%). Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp cần cá thể hóa dựa trên bệnh lý nền và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Cần đặc biệt thận trọng với các khối u túi lệ. Một khối u nằm dưới dây chằng mi trong (MCT) thường xuất phát từ túi lệ, trong khi các tổn thương nằm trên MCT thường có nguồn gốc ngoài túi lệ. Nếu phát hiện khối u trong quá trình DCR, cần dừng phẫu thuật và tiến hành sinh thiết thay vì tiếp tục tạo đường dẫn lưu.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Kỹ thuật bơm rửa: Chỉ đưa canula vào lệ quản ngang tối đa 5-6mm để tránh tổn thương lệ quản chung. Luôn kéo mi mắt ra ngoài để làm thẳng góc lệ quản.
- Tắc lệ đạo bẩm sinh: 96% trường hợp tự khỏi trong năm đầu đời. Chỉ nên can thiệp thông lệ đạo sau 12 tháng tuổi, trừ khi có viêm túi lệ cấp tính.
- Xử trí viêm túi lệ cấp: Ưu tiên điều trị bảo tồn bằng kháng sinh toàn thân và chườm ấm. Chỉ rạch dẫn lưu khi có áp xe rõ rệt và thất bại với điều trị nội khoa sau 5-7 ngày.
- Cảnh giác với u ác tính: Mọi khối u vùng túi lệ cần được đánh giá kỹ lưỡng; khối u cứng, không xẹp được khi ấn là dấu hiệu cảnh báo đỏ cần chuyển tuyến chuyên khoa ngay lập tức.
Tài liệu tham khảo:
Moorfields Eye Hospital, 2008. Chapter 2: Lacrimal. In: Moorfields Manual of Ophthalmology, pp. 55-69.