Trong hành trình điều trị u nguyên bào võng mạc (retinoblastoma - RB), việc cứu sống mạng sống của trẻ và bảo tồn thị lực luôn là những ưu tiên hàng đầu. Tuy nhiên, đối với những trẻ mang đột biến gen dòng mầm (germline mutation), cuộc chiến không dừng lại ở ranh giới nhãn cầu. Một trong những biến chứng đáng sợ nhất, đóng vai trò là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong thập kỷ đầu đời của nhóm bệnh nhân này, chính là u nguyên bào võng mạc ba bên (Trilateral Retinoblastoma - TRB). Đây là một thực thể lâm sàng đặc biệt nguy hiểm, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về mặt phôi thai học và một chiến lược tầm soát vô cùng nghiêm ngặt từ phía các nhà nhãn khoa và ung bướu nhi khoa.
Mối liên kết phôi thai học và bản chất của khối u nội sọ vùng đường giữa
Thuật ngữ "u nguyên bào võng mạc ba bên" được Bader và các cộng sự đề xuất vào năm 1980 để mô tả sự kết hợp giữa u nguyên bào võng mạc hai bên và một khối u nội sọ nguyên phát vùng đường giữa (thường xuất hiện không đồng thì). Về mặt phôi thai học, tuyến tùng ở các loài động vật bậc thấp hoạt động như một cơ quan cảm thụ ánh sáng và thường được gọi là "con mắt thứ ba". Ở người, tuyến tùng và võng mạc chia sẻ chung nguồn gốc từ lá phôi thần kinh nguyên thủy. Sự tương đồng này giải thích tại sao các khối u trong TRB lại có bản chất là các u tân sinh ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNETs), thể hiện các mức độ biệt hóa tế bào thần kinh hoặc tế bào cảm thụ ánh sáng khác nhau.
Về mặt giải phẫu bệnh, phần lớn các khối u nội sọ này là u nguyên bào tuyến tùng (pineoblastoma), nhưng có khoảng 20% đến 25% trường hợp xuất hiện ở vùng trên yên hoặc cạnh yên. Dưới kính hiển vi, chúng có hình thái rất giống với u nguyên bào võng mạc chưa biệt hóa, với sự xuất hiện phổ biến của các đám tế bào hình hoa hồng Homer Wright (Homer Wright rosettes). Mặc dù TRB điển hình xảy ra trên bệnh nhân có u võng mạc hai bên, y văn cũng ghi nhận các trường hợp u võng mạc một bên hoặc thậm chí là những anh chị em ruột của bệnh nhân RB mang đột biến gen RB1 dòng mầm nhưng không biểu hiện u tại mắt mà lại phát triển khối u ác tính nội sọ này. Điều này minh chứng cho giả thuyết về một quá trình sinh ung đa ổ (multicentric tumorigenesis) do hội chứng tiền đề di truyền.
Đặc điểm lâm sàng và các con số thống kê cốt lõi
Tỷ lệ mắc u nguyên bào võng mạc ba bên chiếm khoảng 3% tổng số bệnh nhân u nguyên bào võng mạc nói chung, tăng lên khoảng 5% - 6% ở nhóm có u hai bên, và có thể đạt tới 10% - 15% ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình rõ rệt. Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán TRB dao động từ 23 đến 48 tháng, và khoảng thời gian từ khi phát hiện u tại mắt đến khi phát hiện u não thường kéo dài trên 20 tháng.
Dưới đây là bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm tổn thương nội sọ chính trong u nguyên bào võng mạc ba bên:
| Đặc điểm so sánh | U vùng tuyến tùng (Pineoblastoma) | U vùng trên yên / Cạnh yên (Suprasellar/Parasellar) |
|---|---|---|
| Tỷ lệ phân bố | Chiếm đa số (75% - 80% các trường hợp TRB) | Khoảng 20% - 25% các trường hợp TRB |
| Mối liên quan lâm sàng | Thường gặp ở bệnh nhân u nguyên bào võng mạc hai bên | Thường gặp hơn ở bệnh nhân u nguyên bào võng mạc một bên |
| Thời điểm chẩn đoán | Muộn hơn, thường xuất hiện sau chẩn đoán tại mắt trung bình >20 tháng | Sớm hơn rất nhiều, trung bình chỉ 1 tháng sau khi phát hiện u tại mắt |
Hầu hết các khối u nội sọ này được phát hiện một cách tình cờ hoặc sau khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ như lờ đờ, chán ăn, nôn mửa và rối loạn dáng đi. Đáng chú ý, có khoảng 15% - 20% trường hợp khối u não được phát hiện trước khi có chẩn đoán u nguyên bào võng mạc tại mắt.
Phân tích chuyên sâu về chiến lược tầm soát và điều trị
Tiên lượng của u nguyên bào võng mạc ba bên trong lịch sử là cực kỳ tồi tệ, với thời gian sống sót trung bình sau chẩn đoán chỉ khoảng 6 tháng, và hầu hết bệnh nhân tử vong do di căn lan tràn theo trục thần kinh trong vòng 9 tháng. Tuy nhiên, những tiến bộ y học gần đây đã mang lại những tia hy vọng mới.
"Sự sụt giảm đáng kể tỷ lệ mắc u nguyên bào võng mạc ba bên trong kỷ nguyên hóa trị thu nhỏ khối u (chemoreduction) là một minh chứng cho thấy việc can thiệp hệ thống sớm không chỉ bảo tồn nhãn cầu mà còn vô tình tiêu diệt các mầm mống ác tính tiềm ẩn trong hệ thần kinh trung ương trước khi chúng kịp biểu hiện lâm sàng."
Việc sử dụng rộng rãi phác đồ hóa trị ba thuốc (gồm carboplatin, vincristine, và etoposide) trong điều trị u tại mắt đã làm giảm đáng kể tỷ lệ phát triển TRB. Điều này là do các tác nhân hóa trị này cũng có hiệu quả cao đối với các u tân sinh ngoại bì thần kinh nguyên thủy của hệ thần kinh trung ương.
Về mặt tầm soát, việc chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não và hốc mắt tại thời điểm chẩn đoán ban đầu là bắt buộc để loại trừ tổn thương phối hợp. Do tính chất diễn tiến nhanh, nhiều trung tâm khuyến cáo nên thực hiện MRI định kỳ mỗi 6 tháng cho đến khi trẻ được 5 tuổi. Việc lựa chọn MRI thay vì cắt lớp vi tính (CT) là cực kỳ quan trọng để tránh phơi nhiễm bức xạ ion hóa lặp đi lặp lại trên những bệnh nhân vốn đã nhạy cảm với ung thư do đột biến gen RB1.
Đối với những trường hợp đã khởi phát TRB, phác đồ điều trị đa mô thức tích cực bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tối đa, hóa trị liều cao dựa trên các chất alkyl hóa và cisplatin, kết hợp với xạ trị trục não tủy (36 Gy với liều tăng cường lên tuyến tùng đạt 59 Gy) và hỗ trợ tế bào gốc tự thân đã giúp cải thiện tỷ lệ sống sót lên trên hai phần ba ở trẻ lớn. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, các chiến lược hiện tại đang cố gắng tránh xạ trị bằng cách sử dụng hóa trị liều cao kết hợp cứu cánh bằng tế bào gốc tự thân nhằm hạn chế tối đa độc tính lâu dài lên não bộ đang phát triển.
Hành động thực tiễn dành cho bác sĩ lâm sàng
- Chỉ định MRI sọ hốc mắt ngay từ đầu: Bắt buộc thực hiện MRI sọ não và hốc mắt cho tất cả các trường hợp nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán u nguyên bào võng mạc tại thời điểm ban đầu, đặc biệt là thể hai bên hoặc có yếu tố gia đình.
- Tuân thủ lịch trình tầm soát định kỳ: Thiết lập kế hoạch chụp MRI định kỳ mỗi 6 tháng cho đến khi trẻ đạt 5 tuổi đối với nhóm có nguy cơ cao mang đột biến dòng mầm. Tuyệt đối không lạm dụng CT scan để tránh nguy cơ thứ phát do bức xạ.
- Nhận diện sớm các dấu hiệu thần kinh: Giáo dục gia đình nhận biết các triệu chứng sớm của tăng áp lực nội sọ như nôn vọt, lờ đờ, thay đổi tính tình hoặc mất thăng bằng để kịp thời tái khám.
- Ưu tiên hóa trị hệ thống sớm: Cân nhắc vai trò bảo vệ hệ thần kinh trung ương của hóa trị thu nhỏ khối u (chemoreduction) khi lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu cho trẻ có u võng mạc hai bên di truyền.
Tài liệu tham khảo:
Cari E. Lyle, Carlos Rodriguez-Galindo, Matthew W. Wilson. Trilateral retinoblastoma. In: Clinical Ophthalmic Oncology. Section 6: Retinoblastoma, Chapter 72. 2007: 438-440.