Sự bùng nổ của kính áp tròng trong xử trí các tật khúc xạ cũng như nhu cầu thẩm mỹ đã mang lại sự tự do thị giác vô cùng to lớn cho hàng triệu người trên thế giới. Tuy nhiên, cái giá phải trả cho sự tiện lợi này là nguy cơ đối mặt với viêm giác mạc nhiễm trùng (Microbial Keratitis - MK). Hầu hết các biến chứng bề mặt nhãn cầu liên quan đến kính áp tròng, ngoại trừ sự biến đổi hình thái tế bào nội mô (polymegethism), đều có thể tự thoái triển khi ngừng đeo kính. Trái lại, viêm giác mạc vi sinh vật liên quan đến kính áp tròng (CLRMK) lại là một cấp cứu nhãn khoa đe dọa thị lực nghiêm trọng, đặc trưng bởi sự loét biểu mô và thâm nhiễm nhu mô. Bệnh cảnh này có thể dẫn đến sẹo giác mạc vĩnh viễn, đục giác mạc, thậm chí thủng nhãn cầu.
Mặc dù bề mặt nhãn cầu được bảo vệ bởi một hệ thống miễn dịch tinh vi và liên tục tiếp xúc với vi khuẩn mà không phát sinh nhiễm trùng, việc đeo kính áp tròng—đặc biệt là kính mềm đeo kéo dài qua đêm (extended-wear)—làm sụp đồ đáng kể các hàng rào bảo vệ tự nhiên này. Nhận diện sớm, hiểu rõ cơ chế sinh lý bệnh và nắm vững động học xâm nhập của vi sinh vật là chìa khóa giúp các bác sĩ nhãn khoa xử trí kịp thời, bảo tồn thị lực cho bệnh nhân.
Hàng rào bảo vệ nhãn cầu và động học xâm nhập của vi sinh vật
Ở điều kiện sinh lý bình thường, mắt liên tục loại bỏ hoặc tiêu diệt các vi sinh vật trước khi chúng kịp gây tổn thương nhờ hai cơ chế bảo vệ song hành: miễn dịch không đặc hiệu (bẩm sinh) và miễn dịch đặc hiệu (thích ứng).
Miễn dịch không đặc hiệu bao gồm các hàng rào cơ học và sinh lý như phản xạ chớp mắt, dòng chảy nước mắt giúp rửa trôi vi sinh vật, lớp mucin ngăn cản vi khuẩn bám vào bề mặt tế bào biểu mô, và sự bong tróc liên tục của các tế bào biểu mô bề mặt để loại bỏ vi khuẩn bám dính. Nước mắt chứa các enzym tự nhiên như lysozyme (phân hủy liên kết peptidoglycan của thành tế bào vi khuẩn) và lactoferrin (tăng cường hoạt tính tế bào giết tự nhiên NK). Đặc biệt, hệ thống MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) tại tuyến lệ sản xuất lượng lớn kháng thể secretory IgA (sIgA) dạng nhị phân, phủ lên kết mạc và bề mặt giác mạc để ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn mà không bị phân hủy bởi các enzym phân giải protein.
Tuy nhiên, sự xuất hiện của kính áp tròng tạo ra những thay đổi tiêu cực lên sinh lý giác mạc:
- Sự thiếu oxy nhu mô (Corneal Hypoxia): Kính áp tròng cản trở sự trao đổi O2 và giải phóng CO2, làm tích tụ acid lactic gây phù nhu mô. Khi mắt nhắm, áp lực O2 trong nước mắt giảm từ 155 mmHg xuống 55 mmHg, và còn giảm sâu hơn nữa khi đeo kính mềm qua đêm. Nguy cơ phù giác mạc chỉ được ngăn ngừa khi độ xuyên thấm oxy ($Dk/t$) đạt tối thiểu $75 imes 10^{-9}$.
- Tổn thương cấu trúc biểu mô: Đeo kính làm giảm vi nhung mao (microvilli), phá vỡ liên kết chặt (tight junctions), giãn khoảng kẽ tế bào và làm mỏng lớp biểu mô. Yếu tố độc tính từ dung dịch bảo quản hoặc chấn thương khi tháo lắp kính tạo nên các tổn thương khuyết biểu mô dạng chấm hoặc trầy xước.
- Sự hình thành biofilm (Màng sinh học): Vi khuẩn bám vào kính áp tròng hoặc hộp đựng kính sẽ tiết ra lớp chất nền exopolymer (glycocalyx) tạo thành biofilm. Vi khuẩn trong biofilm có khả năng đề kháng kháng sinh cao gấp 20 đến 1000 lần so với vi khuẩn dạng tự do (planktonic), đồng thời chống lại sự thực bào và các chất khử trùng thông thường.
Bằng chứng nguy cơ lâm sàng và đặc điểm chẩn đoán phân biệt
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng kính áp tròng là nguyên nhân hàng đầu gây ra các ca viêm giác mạc nhiễm trùng mới. Nguy cơ viêm loét giác mạc ở người dùng kính mềm đeo kéo dài (extended-wear) cao gấp 10 đến 15 lần so với người chỉ đeo ban ngày (daily-wear). Tỷ lệ mắc hàng năm được ghi nhận là 1/450 ở nhóm đeo kéo dài so với 1/2500 ở nhóm đeo ban ngày.
Sự ra đời của kính Silicone Hydrogel với độ xuyên thấm oxy vượt trội giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy mô, nhưng các báo cáo lâm sàng cho thấy chúng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ nhiễm trùng CLRMK, do vi khuẩn vẫn có thể bám dính và tạo biofilm trên bề mặt vật liệu.
| Tác nhân / Tình trạng | Đặc điểm lâm sàng đặc trưng | Diễn tiến & Mức độ nguy hiểm | Cơ chế tổn thương chính |
|---|---|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Ổ loét rộng, lan tỏa, bờ nham nhở, thâm nhiễm nhu mô dày đặc, phù biểu mô, xuất tiết mủ nhầy, mủ tiền phòng (hypopyon). | Tối cấp. Có thể hoại tử nhu mô và thủng giác mạc trong vòng 48 giờ. | Tiết Exotoxin A (ức chế tổng hợp protein), Protease (trùng hợp đứt gãy collagen), xâm nhập biểu mô tổn thương chỉ sau 7.5 phút. |
| Staphylococcus aureus / Streptococcus | Ổ loét khu trú, tròn, ranh giới rõ hơn (Staph) hoặc bờ dạng lông chim (Streptococcus), thâm nhiễm nhu mô ít mật độ hơn. | Tiến triển cấp tính trung bình. Bệnh cảnh đỡ rầm rộ hơn so với *Pseudomonas*. | Ngoại độc tố (Exotoxins), enzym phân giải protein gây hoại tử mô tại chỗ. |
| Acanthamoeba spp. | Đau nhức dữ dội vượt xa tổn thương thực thể; viêm thần kinh nan hoa (radial neurokeratitis); thâm nhiễm dạng vòng nhu mô giai đoạn muộn. | Mạn tính, kéo dài, dễ tái phát, kháng với hầu hết kháng sinh thông thường. | Thể tư dưỡng xâm nhập nhu mô và bọc dây thần kinh giác mạc. Tồn tại dạng nang (cyst) bền vững. |
| Ổ thâm nhiễm vô khuẩn (CLPU) | Ổ thâm nhiễm nhỏ < 1mm, nằm ở ngoại vi (cách rìa 1-2mm), không bắt màu fluorescein rõ, không có phản ứng tiền phòng. | Lành tính. Giảm triệu chứng ngay sau khi tháo kính, lành nhanh không để lại sẹo sâu. | Phản ứng Quá mẫn Typ III đối với ngoại độc tố Tụ cầu bám trên bề mặt kính. |
Bình luận lâm sàng và những cạm bẫy trong chẩn đoán, xử trí
Một trong những thách thức lớn nhất trên lâm sàng là chẩn đoán phân biệt giữa viêm giác mạc nhiễm trùng thật sự và các ổ thâm nhiễm vô khuẩn liên quan đến kính áp tròng (CLPU). Mặc dù một số tác giả từng cho rằng phần lớn các tổn thương dạng loét ở người đeo kính là vô khuẩn, thực hành lâm sàng an toàn luôn đòi hỏi thái độ cảnh giác cao độ. Chậm trễ trong điều trị một ổ loét *Pseudomonas* có thể trả giá bằng chức năng thị giác của bệnh nhân.
Đối với nhiễm *Acanthamoeba*, cạm bẫy lâm sàng nguy hiểm nhất nằm ở giai đoạn đầu: bệnh cảnh rất dễ bị nhầm lẫn với viêm giác mạc do Herpes Simplex (HSV) vì tổn thương biểu mô dạng chấm nông, giả nhánh cây (pseudodendrites) và phù vi nang. Nếu bác sĩ nhầm lẫn và chỉ định Corticosteroid đơn độc, amip sẽ phát triển bùng phát và xâm nhập sâu vào nhu mô.
"Nguyên tắc vàng trong quản lý bệnh nhân nghi ngờ CLRMK: Khi chưa thể loại trừ nhiễm trùng, phải luôn xử trí tổn thương như một tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn cấp tính. Cần thực hiện cạo giác mạc làm vi sinh ngay và khởi đầu kháng sinh phổ rộng liều tấn công. Ngoại trừ hệ thống khử trùng Hydrogen Peroxide ngâm tối thiểu 4 giờ, hầu hết các dung dịch ngâm rửa đa năng (MPS) hiện nay đều không tiêu diệt được thể nang của Acanthamoeba hay xóa bỏ biofilm trong hộp đựng kính."
Ngoài ra, kết quả nuôi cấy âm tính giả có thể xảy ra khi vi khuẩn đã ăn sâu xuống lớp nhu mô sâu mà không còn nhiều ở bề mặt. Do đó, kỹ thuật cạo bệnh phẩm chuẩn xác đòi hỏi bác sĩ phải lấy mẫu ở cả bờ và đáy ổ loét.
Hướng dẫn hành động lâm sàng thực hành
- Đình chỉ sử dụng kính và xét nghiệm vi sinh ngay lập tức: Yêu cầu bệnh nhân ngừng đeo kính áp tròng ngay. Tiến hành cạo đáy và bờ ổ loét để nhuộm Gram, soi tươi và cấy vi sinh. Đưa cả kính áp tròng, dung dịch ngâm và hộp đựng kính hiện tại của bệnh nhân đi nuôi cấy.
- Khởi đầu kháng sinh phổ rộng liều tấn công: Dùng ngay Ofloxacin 0.3% (hoặc Fluoroquinolone thế hệ 4) nhỏ mắt tần suất 1 giờ/lần cả ngày lẫn đêm. Nếu nghi ngờ *Pseudomonas aeruginosa* (ổ loét hoại tử rầm rộ, mủ tiền phòng), phối hợp thêm Ceftazidime 5% hoặc Tobramycin đậm đặc. Đánh giá lại đáp ứng sau 48 giờ.
- Cảnh giác với Acanthamoeba: Nếu bệnh nhân đau nhức dữ dội vượt quá dấu hiệu thực thể, có tiền sử dùng nước máy rửa kính, đeo kính đi bơi hoặc có hình ảnh viêm thần kinh nan hoa, chuyển ngay sang phác đồ điều trị amip chuyên biệt (Propamidine isethionate, Chlorhexidine 0.02% hoặc PHMB 0.02%).
- Thận trọng tuyệt đối với Topical Steroids: Chỉ xem xét phối hợp Corticosteroid liều thấp khi vi khuẩn đã được kiểm soát (thường sau 5 ngày điều trị kháng sinh), biểu mô bắt đầu liền và không có nghi ngờ nhiễm nấm hay *Acanthamoeba*.
- Tư vấn lại quy trình đeo kính an toàn: Bệnh nhân sau khi hồi phục nếu muốn đeo kính lại phải tuyệt đối từ bỏ thói quen đeo kính qua đêm; chuyển sang ưu tiên dùng kính 1 ngày (1-day disposable) hoặc kính RGP. Hướng dẫn quy trình vệ sinh kính chuẩn có bước "chà và xả" (rub and rinse) và ưu tiên hệ thống khử trùng Hydrogen Peroxide.
Tài liệu tham khảo:
Bennett H. G. B., Hay J., Kirkness C. M., Seal D. V., Devonshire P. (2005). Contact lens-related microbial keratitis. In: Medical Contact Lens Practice. Butterworth-Heinemann, pp. 61–74.