Viêm hắc mạc đa ổ kèm viêm màng bồ đào (Multifocal Choroiditis with Panuveitis - MCP) là một thách thức không nhỏ trong nhãn khoa lâm sàng. Đây là một bệnh lý viêm mạn tính, thường vô căn, có xu hướng xảy ra ở cả hai mắt và không đối xứng, đặc biệt ưu ái nhóm bệnh nhân nữ trẻ tuổi có tật khúc xạ cận thị. Sự phức tạp của MCP không chỉ nằm ở diễn tiến bệnh mà còn ở những biến chứng đe dọa thị lực nghiêm trọng như tân mạch hắc mạc (CNV) hay phù hoàng điểm dạng nang (CME). Việc chẩn đoán sớm và phân biệt chính xác giữa tổn thương viêm hoạt động và các biến chứng thứ phát là chìa khóa để bảo tồn thị lực cho người bệnh.
Bản chất bệnh học và cơ chế tổn thương
Bản chất của MCP là một quá trình viêm khu trú tại lớp hắc mạc, biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và võng mạc ngoài. Các tổn thương khởi phát thường là những nốt nhỏ, tròn hoặc bầu dục, kích thước dao động từ 50–350µm. Về mặt sinh lý bệnh, các nốt này thực chất là những ổ tập trung viêm nằm dưới RPE, có khả năng gây vỡ hàng rào máu - võng mạc, dẫn đến sự thâm nhiễm viêm vào khoang dưới võng mạc và các lớp võng mạc ngoài. Theo thời gian, quá trình này dẫn đến sự mất cấu trúc võng mạc ngoài, teo RPE và sự biến mất của lớp tiếp hợp IS-OS (ellipsoid zone), tạo nên hình ảnh lâm sàng đặc trưng là các tổn thương "punched-out" (đục lỗ) giống như bệnh histoplasmosis.
Dấu ấn hình ảnh học trong chẩn đoán
Sự ra đời của OCT và OCTA đã thay đổi hoàn toàn cách chúng ta tiếp cận MCP. OCT không chỉ cho thấy sự dày lên của hắc mạc mà còn cung cấp cái nhìn chi tiết về các lắng đọng dạng drusen dưới RPE và sự gián đoạn của các lớp tế bào cảm thụ ánh sáng. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm hình ảnh học quan trọng giúp phân biệt các giai đoạn bệnh:
| Phương thức | Đặc điểm tổn thương hoạt động | Đặc điểm tổn thương cũ/di chứng |
|---|---|---|
| OCT | Tăng phản xạ xuyên võng mạc, lắng đọng dưới RPE | Teo RPE, mất lớp IS-OS, mỏng võng mạc |
| FA | Giảm huỳnh quang sớm (che lấp), ngấm thuốc muộn | Tăng huỳnh quang sớm (cửa sổ RPE) |
| ICGA | Giảm huỳnh quang | Giảm huỳnh quang kéo dài |
Phân tích chuyên sâu về biến chứng tân mạch
Một trong những cạm bẫy lớn nhất trong quản lý MCP là nhầm lẫn giữa tổn thương viêm hoạt động và tân mạch hắc mạc (CNV). OCTA đóng vai trò quyết định trong việc giải quyết bài toán này. Bằng cách hiển thị tín hiệu dòng chảy (flow signal) trong các lớp slab được phân đoạn tùy chỉnh, OCTA cho phép bác sĩ xác định sự hiện diện của mạng lưới tân mạch mà không cần tiêm thuốc cản quang. Điều này đặc biệt quan trọng vì phác đồ điều trị cho hai tình trạng này hoàn toàn khác biệt: viêm cần ức chế miễn dịch, trong khi CNV cần kháng VEGF.
Việc chẩn đoán nhầm CNV là viêm sẽ dẫn đến trì hoãn điều trị kháng VEGF, gây ra những tổn thương không hồi phục tại hoàng điểm. Ngược lại, việc lạm dụng kháng VEGF cho các tổn thương viêm đơn thuần sẽ không giải quyết được căn nguyên bệnh lý.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Ưu tiên OCTA: Luôn chỉ định OCTA khi nghi ngờ có sự xuất hiện của tân mạch hắc mạc (CNV) trên nền bệnh nhân MCP để có hướng xử trí chính xác.
- Cá thể hóa điều trị: Corticosteroid (tại chỗ, quanh nhãn cầu hoặc toàn thân) vẫn là nền tảng, nhưng cần mạnh dạn chuyển sang thuốc ức chế miễn dịch nếu bệnh tiến triển dai dẳng.
- Theo dõi sát sao: Các tổn thương "punched-out" cũ không có nghĩa là bệnh đã ổn định hoàn toàn; cần theo dõi định kỳ để phát hiện sớm các biến chứng như CME hoặc CNV thứ phát.
- Đánh giá toàn diện: Đừng quên kiểm tra thị trường (blind spot) vì đây là dấu hiệu nhạy bén phản ánh tình trạng viêm vùng quanh gai thị.
Tài liệu tham khảo:
J.S. Duker, et al. (2022). Multifocal Choroiditis. In: Handbook of Retinal OCT: Optical Coherence Tomography. Elsevier, pp. 170-172.