Kính tiếp xúc (contact lens) đã trở thành một giải pháp khúc xạ phổ biến và hiệu quả cho hàng triệu người trên thế giới. Tuy nhiên, sự gia tăng sử dụng kính tiếp xúc cũng đồng thời kéo theo tỷ lệ gia tăng các biến chứng cấp tính và mạn tính tại phòng cấp cứu nhãn khoa. Các tình huống lâm sàng rất đa dạng: từ cảm giác cộm xót nhẹ, vi chấn thương do đeo quá giờ, bỏng hóa chất do dung dịch rửa kính, cho đến các tổn thương đe dọa thị lực nghiêm trọng như loét giác mạc nhiễm khuẩn.
Thực tế lâm sàng cho thấy, người bệnh thường cung cấp bệnh sử tương đối rõ ràng, giúp việc chẩn đoán không quá khó khăn. Dù vậy, thách thức lớn nhất đối với bác sĩ cấp cứu là phân biệt chính xác giữa một tổn thương nông lành tính do thiếu oxy/cơ học với một ổ loét giác mạc tiến triển. Việc đưa ra quyết định xử trí đúng đắn ngay tại thời điểm ban đầu—khi nào cần bơm rửa, khi nào dùng thuốc liệt thể mi, và khi nào bắt buộc phải chuyển tuyến chuyên khoa—chính là chìa khóa để bảo vệ tính toàn vẹn sinh học của giác mạc người bệnh.
Cơ chế vi tổn thương và rối loạn sinh lý bề mặt nhãn cầu do kính tiếp xúc
Để hiểu tại sao kính tiếp xúc lại gây ra các biến chứng cấp tính và mạn tính, người thầy thuốc cần nắm vững sự mất cân bằng sinh lý học tại bề mặt nhãn cầu khi có sự xuất hiện của một vật thể lạ đè lên biểu mô giác mạc.
Trước hết là hiện tượng thiếu oxy giác mạc (corneal hypoxia), đặc biệt thường gặp khi người bệnh đeo kính qua đêm (overwear). Giác mạc là một cấu trúc vô mạch, sự hô hấp và chuyển hóa của tế bào biểu mô phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn oxy hòa tan trong phim nước mắt từ không khí. Khi mắt nhắm lúc ngủ kết hợp với lớp kính cản trở, mức độ cung cấp oxy giảm xuống nghiêm trọng. Thiếu oxy làm suy giảm chuyển hóa ái khí, tích tụ acid lactic, gây phù biểu mô, làm giảm tính bền vững của các liên kết desmosome giữa các tế bào biểu mô. Hệ quả là lớp biểu mô trở nên vô cùng mỏng mong, dễ bị bong tróc vi thể (micro-abrasions) và tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập.
Thứ hai là tác động độc tính hóa chất và phản ứng dị ứng. Việc nhỏ nhầm dung dịch rửa kính (thường chứa các chất tẩy rửa, dung dịch ngâm kiềm hoặc chất bảo quản có tính kích ứng mạnh) trực tiếp vào mắt sẽ gây bỏng hóa chất bề mặt nhãn cầu. Các chất này làm phá hủy lớp màng lipid và mucin của phim nước mắt, gây đông tụ protein biểu mô và dẫn đến tổn thương dạng chấm rải rác (diffuse punctate staining). Trong trường hợp dung nạp kính kém mạn tính (lens intolerance), sự tiếp xúc kéo dài với lắng đọng protein trên bề mặt kính hoặc hóa chất bảo quản sẽ kích hoạt phản ứng quá mẫn tuýp IV hoặc phản ứng viêm mạn tính ở kết mạc sụn mi trên, gây ra tình trạng nhú đại thể (Giant Papillary Conjunctivitis - GPC).
Thứ ba là cơ chế chấn thương cơ học và sự di lệch vật thể. Kính tiếp xúc, đặc biệt là kính mềm, có thể bị gấp lại và kẹt sâu vào vòm cùng kết mạc (thường là vòm cùng trên) sau các chấn thương thể thao hoặc thao tác tháo lắp không đúng cách. Do sự dung nạp của kết mạc vòm cùng khá cao, mảnh kính kẹt có thể chỉ gây ra cảm giác cộm nhẹ nhưng lại là ổ tích tụ vi khuẩn và gây kích ứng cơ học liên tục lên biểu mô giác mạc mỗi khi nhắm mở mắt.
Phác đồ xử trí và chẩn đoán phân biệt các biến chứng cấp tính
Việc tiếp cận bệnh nhân có biến chứng do kính tiếp xúc đòi hỏi một quy trình logic từ đánh giá lâm sàng, nhuộm màu sinh học đến can thiệp dược lý thích hợp. Dưới đây là bảng tổng hợp chi tiết đặc điểm lâm sàng và phác đồ xử trí chuẩn hóa cho từng nhóm bệnh lý dựa trên tài liệu hướng dẫn cấp cứu nhãn khoa:
| Tình huống lâm sàng | Đặc điểm & Triệu chứng | Mẫu bắt màu Fluorescein | Xử trí ban đầu & Thuốc | Chuyển tuyến & Tái khám |
|---|---|---|---|---|
| Đeo kính quá giờ (Overwear) | Cấp tính, đỏ mắt, đau nhức, chảy nước mắt, thường gặp hai bên sau khi đeo kính qua đêm. | Bắt màu lan tỏa, tập trung chủ yếu ở trung tâm giác mạc. | 1. Tháo kính. 2. Nhỏ tê bề mặt để khám. 3. Nhỏ Cyclopentolate 1% nếu có co thắt cơ mi (sợ ánh sáng). 4. Tra Tra mỡ Chloramphenicol 1%. 5. Băng mắt (hoặc mắt nặng hơn) trong 24 giờ. | Chuyển Nhãn khoa ngay nếu có loét. Nếu chỉ bắt màu dạng chấm: Kiểm tra lại với chuyên viên khúc xạ trước khi đeo lại. |
| Nhỏ nhầm dung dịch rửa kính | Đau rát cấp tính, chảy nước mắt, thường ở một bên mắt. | Bắt màu dạng chấm lan tỏa (tổn thương hóa chất/tróc biểu mô). | 1. Tháo kính ngay (dùng fluorescein tìm kính nếu cần). 2. Bơm rửa mắt ngay với 1 lít Nước muối sinh lý 0.9% hoặc nước vô trùng (nếu kính đã tháo >1h thì không cần rửa). 3. Tra mỡ Chloramphenicol 1% x 4 lần/ngày trong 5 ngày. | Bắt màu nặng: Tái khám sau 24h, chuyển Nhãn khoa nếu không cải thiện. Bắt màu nhẹ: Không cần chuyển tuyến khẩn. Ngưng đeo kính ít nhất 1 tuần. |
| Bất dung nạp kính mạn tính | Kích ứng mạn tính, xuất hiện sau nhiều năm đeo kính bình thường hoặc sau khi đổi loại kính/dung dịch ngâm. | Lật mi trên thấy kết mạc sụn mi đỏ, thô ráp (nhú viêm). Giác mạc có thể bắt màu lan tỏa nếu kính bẩn/sai kích thước. | 1. Ngưng sử dụng kính. 2. Nếu có tổn thương biểu mô: Tra mỡ Chloramphenicol 1% x 4 lần/ngày trong 1 tuần. 3. Điều chỉnh loại kính hoặc thông số ôm vồng bởi chuyên viên khúc xạ. | Bắt màu nặng: Tái khám sau 24h hoặc chuyển Nhãn khoa. Bắt màu nhẹ: Chuyên viên khúc xạ đánh giá lại trước khi đeo lại. |
| Mất/Kẹt kính tiếp xúc | Xảy ra đột ngột hoặc sau chấn thương thể thao. Kính mềm gấp lại trong vòm cùng mi trên có thể gây rất ít triệu chứng. | Nhỏ fluorescein quan sát dưới ánh sáng xanh coban để phát hiện kính hoặc tróc giác mạc. | 1. Nhỏ tê tại chỗ. 2. Kiểm tra vòm cùng dưới và trên. 3. Lật mi trên bằng tăm bông, quét vòm cùng bằng tăm bông thấm thuốc tê. 4. Đảm bảo kính lấy ra còn nguyên vẹn. 5. Tra mỡ Chloramphenicol 1% x 4 lần/ngày trong 1 tuần. Băng mắt 24h nếu tróc giác mạc. | Chuyển Bác sĩ Nhãn khoa trong vòng 24h nếu không tìm thấy kính hoặc kính bị rách/thiếu mảnh. |
| Loét giác mạc do kính tiếp xúc | Đau nhức dữ dội, sợ ánh sáng, giảm thị lực, thâm nhiễm đục mô giác mạc. Thường gặp ở kính mềm/kính dùng 1 lần. | Ổ bắt màu Fluorescein đậm, ranh giới rõ, khu trú trên nền mô thâm nhiễm đục. | 1. Ngưng đeo kính lập tức. 2. Không băng mắt. 3. Chuyển cấp cứu chuyên khoa Nhãn khoa để lấy bệnh phẩm soi tươi/cấy và dùng kháng sinh phổ rộng liều cao. | Chuyển ngay lập tức đến Bác sĩ Nhãn khoa (Urgent Referral). |
Bình luận lâm sàng và những cạm bẫy trong chẩn đoán
Mặc dù phác đồ xử trí trong các tài liệu y văn kinh điển đưa ra các bước rất cụ thể, bác sĩ lâm sàng hiện đại cần có cái nhìn phân tích sắc bén trước những thay đổi trong quan điểm điều trị nhãn khoa khẩn cấp.
Điểm mấu chốt đầu tiên là chẩn đoán phân biệt giữa tróc biểu mô diện rộng do thiếu oxy (Overwear Staining) và Loét giác mạc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm (Early Microbial Keratitis). Khi nhuộm Fluorescein, tổn thương do đeo quá giờ thường thể hiện dưới dạng chấm lan tỏa (diffuse punctate), tập trung ở vùng trung tâm nhưng không có sự thâm nhiễm đục của nhu mô (stromal infiltrate). Ngược lại, một ổ loét giác mạc thực sự sẽ xuất hiện một vùng bắt màu đậm, tập trung (solid staining area) nằm trên một đốm trắng đục của nhu mô do sự tích tụ của tế bào viêm và vi khuẩn. Sự nhầm lẫn giữa hai tình trạng này có thể dẫn đến hậu quả tai hại.
"Một cạm bẫy lâm sàng nguy hiểm là hành động băng kín mắt (eye patching) ở người đeo kính tiếp xúc bị tróc biểu mô giác mạc. Mặc dù tài liệu truyền thống có đề xuất băng mắt 24 giờ để giảm đau do ma sát mi mắt, thực hành nhãn khoa hiện đại cực kỳ hạn chế việc này trên đối tượng sử dụng kính tiếp xúc. Môi trường kín, ấm và thiếu oxy dưới màng băng là điều kiện lý tưởng cho vi khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) bùng phát và phá hủy giác mạc chỉ trong vài giờ."
Bên cạnh đó, quy trình tìm kiếm kính tiếp xúc bị thất lạc đòi hỏi sự kiên nhẫn và kỹ năng thăm khám tỉ mỉ. Việc lật mi trên đơn thuần đôi khi không đủ để phát hiện các mảnh kính mềm bị gấp nhỏ và đẩy sâu vào vòm cùng kết mạc trên. Bác sĩ bắt buộc phải thực hiện thao tác quét nhẹ vòm cùng kết mạc (sweeping the fornix) bằng tăm bông đã được thấm đẫm thuốc tê bề mặt. Đồng thời, việc kiểm tra tính toàn vẹn của mảnh kính sau khi gắp ra là bắt buộc; nếu phát hiện kính bị khuyết một góc, người bệnh phải được coi như vẫn còn dị vật trong mắt và cần được chuyển tuyến chuyên khoa kiểm tra dưới kính hiển vi đèn khe (slit-lamp) trong vòng 24 giờ.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ cấp cứu
- Luôn luôn kiểm tra và xác nhận kính đã được tháo ra khỏi mắt: Đây là bước đầu tiên và quan trọng nhất trước khi tiến hành bất kỳ can thiệp dược lý hay chẩn đoán nào khác. Nhỏ 1 giọt Fluorescein dưới ánh sáng xanh coban giúp định vị kính mềm dễ dàng hơn.
- Cảnh giác cao độ với vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa: Tuyệt đối không tự ý băng kín mắt đối với người bệnh đeo kính tiếp xúc nếu nghi ngờ có vi chấn thương hoặc chưa loại trừ được nhiễm trùng. Thay vào đó, ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ rộng dạng mỡ hoặc dung dịch (như Chloramphenicol 1% hoặc Fluoroquinolones) để bảo vệ.
- Bơm rửa ngay lập tức đối với bỏng dung dịch ngâm kính: Nếu người bệnh nhỏ nhầm hóa chất rửa kính trong vòng 1 giờ, hãy tiến hành bơm rửa liên tục với ít nhất 1 lít nước muối sinh lý 0.9% trước khi thực hiện các bước đánh giá khác.
- Sử dụng thuốc liệt thể mi đúng chỉ định: Khi người bệnh có biểu hiện sợ ánh sáng (photophobia) dữ dội do co thắt cơ mi (ciliary spasm), hãy nhỏ 1 giọt Cyclopentolate 1% để giảm đau hiệu quả, kết hợp đeo kính râm bảo vệ.
- Chuyển tuyến Nhãn khoa khẩn cấp khi có dấu hiệu loét giác mạc: Bất kỳ tổn thương giác mạc nào có thâm nhiễm nhu mô đục, hoặc trường hợp không tìm thấy mảnh kính tiếp xúc nghi ngờ còn sót, đều bắt buộc phải được bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa thăm khám và xử trí trong vòng 24 giờ.
Tài liệu tham khảo:
Webb L. A. (2004). Chapter 7: Contact Lens Problems. In: Manual of Eye Emergencies, 2nd Edition, Butterworth-Heinemann, pp. 139-142.