Trong thực hành nhãn khoa, việc đối mặt với các trường hợp đục thủy tinh thể kèm theo tình trạng suy yếu hoặc đứt gãy dây chằng Zinn (zonulopathy) luôn là một thử thách lớn đối với phẫu thuật viên. Sự mất ổn định của bao thủy tinh thể không chỉ làm tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình phẫu thuật mà còn đe dọa trực tiếp đến kết quả thị lực cuối cùng của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm và chuẩn bị một kế hoạch dự phòng (Plan B) là yếu tố tiên quyết để chuyển hóa một ca phẫu thuật phức tạp thành một quy trình kiểm soát được.
Bản chất của sự mất ổn định dây chằng Zinn
Dây chằng Zinn đóng vai trò như hệ thống treo giữ thủy tinh thể ở vị trí giải phẫu trung tâm. Khi hệ thống này bị suy yếu do chấn thương, các bệnh lý hệ thống (như hội chứng Marfan, hội chứng Homocystinuria) hoặc các bệnh lý tại mắt (như hội chứng Pseudoexfoliation), thủy tinh thể sẽ bị bán trật (subluxation) hoặc trật hoàn toàn (dislocation). Bản chất của việc quản lý các ca này là phải thiết lập lại sự ổn định cho bao thủy tinh thể trước khi thực hiện các thao tác lấy nhân, nhằm tránh sự di lệch của bao hoặc sự sa dịch kính vào tiền phòng, vốn là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng như viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp hoặc bong võng mạc.
Phân tầng chiến lược xử trí theo mức độ tổn thương
Việc lựa chọn công cụ hỗ trợ phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ mất dây chằng (tính theo giờ đồng hồ). Dưới đây là bảng tổng hợp các phương pháp can thiệp dựa trên mức độ tổn thương:
| Mức độ tổn thương | Giải pháp hỗ trợ |
|---|---|
| Dưới 3 giờ đồng hồ | Vòng căng bao (CTR) |
| 3 đến 6 giờ đồng hồ | Vòng Cionni hoặc Phân đoạn căng bao (CTS) |
| Trên 6 giờ đồng hồ | Cố định IOL thứ phát, CTS hoặc CTS kép |
Phân tích kỹ thuật phẫu thuật hiện đại
Trong các ca phẫu thuật này, việc thực hiện xé bao liên tục (CCC) là bắt buộc. Nếu đường xé bao bị lệch hoặc rách, khả năng đặt CTR hay CTS sẽ trở nên bất khả thi. Đối với các ca có kèm theo sa dịch kính, việc sử dụng triamcinolone để nhuộm và làm rõ dịch kính là bước quan trọng. Phẫu thuật viên nên ưu tiên tiếp cận qua đường pars plana để thực hiện cắt dịch kính, giúp giải phóng lực kéo lên bao thủy tinh thể mà không làm tổn thương thêm các cấu trúc xung quanh.
Việc sử dụng chất nhầy (viscoelastic) cần được cân nhắc kỹ lưỡng sau khi đã cắt dịch kính, vì bất kỳ lượng chất nhầy nào lọt vào khoang dịch kính đều có thể trở thành tác nhân gây viêm hậu phẫu kéo dài.
Bài học lâm sàng cho phẫu thuật viên
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào sự chuẩn bị kỹ lưỡng và khả năng xử lý tình huống linh hoạt. Dưới đây là những đúc kết quan trọng:
- Luôn có Plan B: Luôn chuẩn bị sẵn sàng CTR, vòng Cionni, CTS và móc giữ bao trong phòng mổ cho mọi ca phẫu thuật có nguy cơ cao.
- Ưu tiên cắt dịch kính qua pars plana: Giúp kiểm soát tốt dịch kính, tránh kéo căng bao thủy tinh thể và giảm thiểu nguy cơ biến chứng hậu phẫu.
- Kỹ thuật handshake: Sử dụng kỹ thuật này để đưa haptic của IOL ra ngoài qua các đường rạch củng mạc, giúp cố định IOL chắc chắn mà không cần quá nhiều thao tác trong tiền phòng.
- Đóng kín đường rạch: Mặc dù các đường rạch nhỏ có thể tự đóng, nhưng đối với các ca phẫu thuật phức tạp, việc khâu kín các đường rạch củng mạc là cần thiết để đảm bảo sự ổn định của cấu trúc nhãn cầu.
Tài liệu tham khảo:
Dr. Jebinth Brayan, 2026. Subluxated cataract management. AIOC2026 GP39, AIOS Editor Proceedings 2. URL: https://www.youtube.com/watch?v=kw8A8HZFs-4