Trong thực hành nhãn khoa, lác (strabismus) luôn là một chủ đề thách thức đối với các bác sĩ nội trú và học viên sau đại học. Sự phức tạp trong việc đánh giá sự phối hợp của hai mắt, cùng với áp lực thời gian trong các kỳ thi lâm sàng, thường khiến các bác sĩ trẻ cảm thấy lúng túng. Tài liệu này được tổng hợp từ buổi Master Class của Hiệp hội Nhãn khoa Tamil Nadu (TNOA) phối hợp cùng Hiệp hội Nhãn khoa Trẻ Ấn Độ (UOSI), nhằm cung cấp một lộ trình thăm khám lác bài bản, logic và thực tế, giúp các bác sĩ tự tin hơn khi đối diện với bệnh nhân tại phòng khám.
Bản chất của thăm khám lác
Thăm khám lác không chỉ đơn thuần là xác định hướng lệch của nhãn cầu, mà là một quá trình đánh giá toàn diện bao gồm: bệnh sử, đánh giá thị giác, đánh giá cảm giác (sensory) và đánh giá vận động (motor). Bản chất của lác là sự mất cân bằng trong hệ thống thị giác hai mắt. Việc hiểu rõ cơ chế này giúp bác sĩ không chỉ chẩn đoán đúng loại lác (lác đồng hành hay lác liệt) mà còn tiên lượng được khả năng phục hồi thị giác hai mắt cho bệnh nhân.
Quy trình thăm khám và các nghiệm pháp cốt lõi
Một quy trình thăm khám chuẩn mực bắt đầu ngay từ khi bệnh nhân bước vào phòng khám. Việc quan sát tư thế đầu bất thường, các đặc điểm khuôn mặt và sự phối hợp của hai mắt là những bước đầu tiên không thể bỏ qua. Dưới đây là bảng tóm tắt các nghiệm pháp quan trọng trong đánh giá lác:
| Nghiệm pháp | Mục đích |
|---|---|
| Cover Test | Phân biệt lác ẩn (phoria) và lác hiện (tropia). |
| Hirschberg Test | Ước lượng nhanh góc lệch dựa trên phản xạ ánh sáng giác mạc. |
| Krimsky Test | Định lượng góc lác bằng lăng kính khi bệnh nhân không thể hợp tác tốt. |
| Alternate Prism Cover Test | Tiêu chuẩn vàng để đo tổng độ lệch (cả phoria và tropia). |
Phân tích chuyên sâu về kỹ thuật lâm sàng
Một sai lầm phổ biến của các bác sĩ trẻ là quá tập trung vào việc đo góc lác mà bỏ qua đánh giá cảm giác. Việc thực hiện nghiệm pháp Worth 4-dot hay kiểm tra thị giác hai mắt là cần thiết để hiểu mức độ ức chế hoặc song thị của bệnh nhân. Ngoài ra, việc sử dụng lăng kính cần tuân thủ nguyên tắc: đỉnh lăng kính luôn hướng về phía hướng lệch của mắt.
Việc đánh giá cảm giác nên được thực hiện trước đánh giá vận động, vì các nghiệm pháp vận động (như che mắt) có thể làm phá vỡ cơ chế hợp nhất (fusion) của bệnh nhân, dẫn đến kết quả đánh giá cảm giác không chính xác.
Thông điệp mang về cho thực hành lâm sàng
- Luôn bắt đầu bằng khúc xạ: Đảm bảo bệnh nhân được đeo kính chỉnh đúng độ trước khi thực hiện bất kỳ phép đo lác nào để loại trừ lác do điều tiết.
- Ưu tiên đánh giá cảm giác: Thực hiện các test cảm giác trước khi thực hiện các test vận động gây phân ly (dissociative tests).
- Sử dụng mục tiêu điều tiết: Tránh dùng đèn pin (torch light) làm mục tiêu cố định cho trẻ em vì sẽ làm mất đi thành phần điều tiết, hãy sử dụng các đồ chơi hoặc hình ảnh thu hút.
- Đánh giá lác liệt: Luôn so sánh độ lệch nguyên phát và thứ phát để xác định cơ vận nhãn bị liệt.
- Kiên nhẫn với bệnh nhi: Xây dựng mối quan hệ tốt với trẻ là chìa khóa để có được kết quả thăm khám chính xác.
Tài liệu tham khảo:
Tamil Nadu Ophthalmic Association (TNOA), 2026. Master Class on TNOA Basics of Squint Examination. TNOA - YOSI Webinar Series, Video ID: 4EOACl0k2J0.