Trong thực hành nhãn khoa, việc tiếp cận các bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tuyến giáp (Graves) kèm theo các triệu chứng tại mắt thường khiến bác sĩ lâm sàng dễ dàng khu trú chẩn đoán vào bệnh lý mắt do tuyến giáp (Thyroid Eye Disease - TED). Tuy nhiên, sự xuất hiện của các triệu chứng thần kinh tiến triển nhanh chóng, không giải thích được bằng các tổn thương tại hốc mắt đơn thuần, đặt ra một thách thức lớn về chẩn đoán phân biệt. Bài báo cáo ca lâm sàng này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì tư duy phản biện khi đối mặt với các bệnh cảnh "masquerade" (giả dạng), nơi mà các dấu hiệu nhãn khoa điển hình có thể chỉ là phần nổi của một tảng băng chìm về nhiễm trùng hệ thống.
Cơ chế bệnh sinh của Varicella-Zoster lan tỏa và biến chứng mạch máu
Virus Varicella-Zoster (VZV) là một loại virus hướng thần kinh có khả năng tồn tại tiềm tàng trong các hạch thần kinh cảm giác. Khi hệ miễn dịch suy giảm – dù do bệnh lý nền hay do sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch kéo dài như corticosteroid – virus có thể tái hoạt hóa. Điểm đặc biệt và nguy hiểm nhất của VZV là khả năng xâm nhập và nhân bản trực tiếp trong thành mạch máu (vasculopathy). Khi virus tấn công các mạch máu nuôi dưỡng dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu nội sọ, nó gây ra tình trạng viêm mạch (vasculitis), dẫn đến thiếu máu cục bộ, nhồi máu và các bệnh lý thần kinh đa ổ. Sự kết hợp giữa viêm mạch và phản ứng viêm tại màng não (leptomeningeal enhancement) tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, bao gồm liệt dây thần kinh sọ, viêm não và viêm tủy.
Diễn tiến lâm sàng và các dấu hiệu cảnh báo
Bệnh nhân nam 59 tuổi với tiền sử bệnh Graves, được điều trị bằng liều cao corticosteroid kéo dài, đã xuất hiện các triệu chứng thần kinh và nhãn khoa phức tạp. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm lâm sàng chính trong quá trình theo dõi:
| Đặc điểm | Diễn tiến lâm sàng |
|---|---|
| Triệu chứng khởi đầu | Song thị dọc, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, nghi ngờ bệnh lý mắt do tuyến giáp. |
| Triệu chứng thần kinh | Chóng mặt, bí tiểu, mất khả năng đi lại, nghe kém, hội chứng Horner, liệt dây III. |
| Hình ảnh học (MRI) | Ngấm thuốc màng não, dây thần kinh sọ III, VII, VIII và vùng đuôi ngựa (cauda equina). |
| Kết quả chẩn đoán | Dịch não tủy và dịch kính dương tính với Varicella-Zoster virus (VZV). |
Phân tích chuyên sâu về chẩn đoán phân biệt
Việc chẩn đoán nhầm VZV với bệnh lý mắt do tuyến giáp hoặc u lympho nội nhãn là một cạm bẫy lâm sàng phổ biến. Trong trường hợp này, sự hiện diện của các thâm nhiễm võng mạc đa ổ, xuất huyết và tiến triển nhanh chóng trong vài ngày là những dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ đến nguyên nhân nhiễm trùng hơn là bệnh lý tự miễn.
"Sự hiện diện của các tổn thương thần kinh sọ đa ổ kèm theo ngấm thuốc màng não trên MRI ở bệnh nhân đang dùng steroid liều cao phải luôn đặt ra nghi vấn về nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt là VZV, ngay cả khi không có phát ban da điển hình."
Việc không có phát ban (zoster sine herpete) xảy ra ở khoảng 1/3 số bệnh nhân có biến chứng thần kinh trung ương do VZV, điều này làm tăng độ khó cho việc chẩn đoán sớm.
Bài học thực hành lâm sàng
- Thận trọng với Steroid: Luôn cân nhắc kỹ lưỡng liều lượng và thời gian sử dụng corticosteroid toàn thân. Việc sử dụng kéo dài làm suy giảm miễn dịch, tạo điều kiện cho các tác nhân cơ hội như VZV bùng phát.
- Tư duy "Masquerade": Khi các triệu chứng nhãn khoa không đáp ứng với điều trị chuẩn hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng thần kinh mới, hãy mở rộng chẩn đoán phân biệt sang các bệnh lý nhiễm trùng và ác tính.
- Chẩn đoán sớm: Xét nghiệm PCR dịch não tủy và dịch kính là "tiêu chuẩn vàng" để xác định VZV trong các trường hợp viêm thần kinh sọ hoặc viêm võng mạc không điển hình.
- Cảnh giác với VZV không phát ban: Đừng loại trừ VZV chỉ vì bệnh nhân không có tổn thương da. Các triệu chứng thần kinh khu trú hoặc đa ổ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch là dấu hiệu cảnh báo cần được ưu tiên kiểm tra.
Tài liệu tham khảo:
Eaton, E. (2019). Grand Rounds on Steroids. University of Michigan Kellogg Eye Center, SYM53 11 Grand Rounds Cases and Experts From Across the World. URL: https://www.youtube.com/watch?v=htV2YNdp-j0