Trong kỷ nguyên của y học võng mạc hiện đại, tiêm thuốc vào buồng dịch kính (Intravitreal Injection - IVI) đã trở thành một trong những can thiệp ngoại khoa phổ biến nhất trong nhãn khoa. Từ việc kiểm soát thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt (wAMD), bệnh võng mạc đái tháo đường cho đến tắc tĩnh mạch võng mạc, hàng triệu mũi tiêm được thực hiện mỗi năm trên toàn cầu đã cứu vãn thị lực cho vô số bệnh nhân. Tuy nhiên, đi kèm với tần suất thực hiện dày đặc là nguy cơ đối mặt với biến chứng đáng sợ nhất: viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) sau tiêm.
Mặc dù tỷ lệ xảy ra biến chứng này tương đối thấp, hậu quả của nó đối với chức năng thị giác thường mang tính tàn phá. Y văn trước đây đã thiết lập nhiều quy trình dự phòng, nhưng sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, sự thay đổi trong thiết kế dụng cụ tiêm (như bơm tiêm nạp sẵn - prefilled syringe) và những tranh cãi xung quanh vai trò của kháng sinh nhỏ mắt đã đặt ra yêu cầu cấp thiết phải đánh giá lại các hướng dẫn thực hành lâm sàng. Bài viết này sẽ phân tích sâu sắc những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán, dự phòng và quản lý viêm mủ nội nhãn dựa trên các bằng chứng nghiên cứu mới nhất.
Cơ chế sinh lý bệnh và nguồn gốc của vi khuẩn gây viêm mủ nội nhãn
Để xây dựng một chiến lược dự phòng hiệu quả, trước hết chúng ta phải hiểu rõ con đường xâm nhập và bản chất của tác nhân gây bệnh. Khi kim tiêm đi qua củng mạc vào buồng dịch kính, nó có thể mang theo các vi sinh vật từ bề mặt nhãn cầu hoặc từ môi trường xung quanh vào bên trong mắt. Dịch kính là một môi trường nuôi cấy lý tưởng với giàu chất dinh dưỡng và thiếu vắng sự tuần hoàn máu trực tiếp, tạo điều kiện cho vi khuẩn nhân lên nhanh chóng.
Nguồn gốc của vi khuẩn gây viêm mủ nội nhãn sau tiêm chủ yếu chia làm hai nhóm chính:
- Vi hệ bề mặt nhãn cầu: Chủ yếu là các vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus epidermidis hoặc các tụ cầu âm tính với coagulase (CoNS). Những ca nhiễm trùng này thường có độc lực vừa phải và tiến triển tương đối chậm.
- Vi hệ đường hô hấp (Oral Flora): Đặc biệt là các loài liên cầu khuẩn (Streptococcus spp.). Đây là những tác nhân có độc lực cực kỳ cao, tiết ra nhiều độc tố gây hủy hoại mô võng mạc một cách nhanh chóng.
Nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng, các ca viêm mủ nội nhãn do vi hệ đường hô hấp có tiên lượng thị lực tồi tệ hơn rất nhiều so với nhóm do vi hệ bề mặt nhãn cầu. Vi khuẩn đường hô hấp phát tán vào không khí thông qua việc trò chuyện, ho hoặc hắt hơi của bác sĩ, nhân viên y tế hoặc chính bệnh nhân trong quá trình chuẩn bị và thực hiện thủ thuật. Do đó, việc kiểm soát sự phát tán này thông qua chính sách đeo khẩu trang và hạn chế nói chuyện (no-talking policy) đóng vai trò nền tảng trong dự phòng biến chứng.
Bên cạnh đó, quy trình chuẩn bị thuốc truyền thống từ lọ (vial) đòi hỏi nhiều bước trung gian: mở nắp lọ, dùng kim lọc hút thuốc, tháo kim lọc, lắp kim tiêm 30G. Mỗi bước này đều là một điểm chạm tiềm ẩn nguy cơ ngoại nhiễm (contamination). Ngược lại, bơm tiêm nạp sẵn (prefilled syringe - PFS) tối giản hóa quy trình này xuống chỉ còn một bước duy nhất: bóc bao bì và lắp kim tiêm, từ đó giảm thiểu tối đa cơ hội tiếp xúc của thuốc với môi trường bên ngoài.
Bằng chứng lâm sàng: Bơm tiêm nạp sẵn và các giải pháp sát khuẩn thay thế
Các nghiên cứu đa trung tâm gần đây đã cung cấp những số liệu thống kê thuyết phục về hiệu quả của việc thay đổi phương thức chuẩn bị thuốc cũng như lựa chọn chất sát khuẩn bề mặt nhãn cầu.
Một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn thực hiện tại 10 trung tâm ở Mỹ và Nhật Bản đã so sánh tỷ lệ viêm mủ nội nhãn giữa nhóm sử dụng phương pháp chuẩn bị thuốc truyền thống từ lọ và nhóm sử dụng bơm tiêm nạp sẵn (PFS) đối với thuốc Ranibizumab. Kết quả nghiên cứu được tóm tắt trong bảng dưới đây:
| Chỉ số so sánh | Nhóm chuẩn bị truyền thống (Vial) | Nhóm bơm tiêm nạp sẵn (PFS) | Ý nghĩa thống kê (p-value) |
|---|---|---|---|
| Tổng số mũi tiêm | 165.000 | 78.000 | - |
| Tỷ lệ nghi ngờ viêm mủ nội nhãn | 1 trên 3.800 mũi tiêm | 1 trên 6.500 mũi tiêm | Có xu hướng ý nghĩa (p > 0.05) |
| Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính | 1 trên 7.500 mũi tiêm | 1 trên 39.000 mũi tiêm | Có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt |
| Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đường hô hấp | Khoảng 25% số ca viêm mủ | 0% | Có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt |
| Mất thị lực trung bình (nếu bị viêm mủ) | Mất khoảng 4 dòng thị lực (25% chỉ còn đếm ngón tay hoặc tệ hơn) | Hầu như không mất thị lực đáng kể, không có ca mù lòa | Có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt |
Bên cạnh việc cải tiến dụng cụ tiêm, chất sát khuẩn bề mặt nhãn cầu cũng là một yếu tố quyết định. Povidone-iodine (PVI) 5% từ lâu đã là tiêu chuẩn vàng không thể thay thế nhờ phổ kháng khuẩn rộng và không gây đề kháng. Tuy nhiên, PVI lại là nỗi ám ảnh của nhiều bệnh nhân do cảm giác bỏng rát dữ dội và nguy cơ gây tổn thương biểu mô giác mạc (epitheliopathy).
Để tìm kiếm giải pháp thay thế, một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 50 bệnh nhân được tiêm nội nhãn hai mắt cùng ngày đã được thực hiện. Một mắt được sát khuẩn bằng PVI 5%, mắt còn lại sử dụng Aqueous Chlorhexidine 0.1% (Chlorhexidine dạng nước). Kết quả ghi nhận:
- Mức độ đau (Pain Score): Điểm đau sau tiêm tức thì và vào ngày hôm sau ở nhóm sử dụng Chlorhexidine thấp hơn đáng kể so với nhóm PVI.
- Tổn thương bề mặt nhãn cầu: Nhóm sử dụng PVI biểu hiện tình trạng tổn thương biểu mô giác mạc dạng chấm nông (SPK) nặng nề hơn rõ rệt khi nhuộm Fluorescein, trong khi nhóm Chlorhexidine giữ được bề mặt giác mạc tương đối nguyên vẹn.
- Hiệu quả diệt khuẩn: Tỷ lệ cấy dương tính sau sát khuẩn giữa hai nhóm là tương đương nhau, chứng minh Chlorhexidine 0.1% có hiệu lực kháng khuẩn không thua kém PVI.
Phân tích chuyên sâu và những góc khuất trong thực hành lâm sàng
Mặc dù các dữ liệu lâm sàng ủng hộ mạnh mẽ việc chuyển đổi sang bơm tiêm nạp sẵn và sử dụng Chlorhexidine cho những bệnh nhân nhạy cảm, thực tế lâm sàng vẫn tồn tại những rào cản và tranh cãi cần được mổ xẻ.
Trước hết là vấn đề kháng sinh nhỏ mắt dự phòng. Nhiều phẫu thuật viên có thói quen kê đơn kháng sinh nhỏ mắt trước hoặc sau khi tiêm nội nhãn với niềm tin rằng điều này sẽ tăng thêm một lớp bảo vệ. Tuy nhiên, các nghiên cứu quy mô lớn từ mạng lưới DRCR.net và nhiều phân tích hồi cứu đã chứng minh đây là một quan niệm sai lầm, thậm chí có hại.
"Việc lặp đi lặp lại các đợt kháng sinh nhỏ mắt ngắn ngày sau mỗi mũi tiêm (bệnh nhân có thể tiêm hàng chục đến hàng trăm mũi trong đời) không hề làm giảm tỷ lệ viêm mủ nội nhãn. Ngược lại, nó trực tiếp chọn lọc ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc trên bề mặt nhãn cầu, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội bởi các chủng vi khuẩn độc lực cao và khó điều trị hơn."
Thứ hai, về việc sử dụng Aqueous Chlorhexidine 0.1%. Mặc dù đây là một giải pháp thay thế tuyệt vời cho những bệnh nhân không dung nạp PVI, nhưng tính khả dụng và chi phí của nó là một thách thức lớn. Tại Mỹ, chế phẩm này không có sẵn thương mại cho mục đích nhãn khoa mà phải thông qua các nhà thuốc pha chế theo đơn (compounding pharmacies), đẩy giá thành của một lọ 15ml lên tới $100, so với mức giá chỉ khoảng $15 cho một chai PVI lớn. Tuy nhiên, tại các quốc gia như Canada hay Úc, chế phẩm này đã được thương mại hóa rộng rãi và có chi phí tiếp cận dễ dàng hơn.
Cuối cùng là quy trình gây tê trước tiêm. Việc sử dụng lidocaine dạng gel (viscous lidocaine) có thể tạo ra một màng chắn cơ học ngăn cản PVI tiếp xúc trực tiếp với bề mặt nhãn cầu, vô tình "bảo vệ" vi khuẩn khỏi chất sát khuẩn. Do đó, nguyên tắc "bánh kẹp" (sandwich technique) cần được áp dụng nghiêm ngặt: nhỏ tê lỏng -> nhỏ PVI -> bôi gel lidocaine -> nhỏ thêm một lớp PVI lên trên gel để đảm bảo vô trùng tuyệt đối.
Khuyến cáo thay đổi thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
Dựa trên các bằng chứng khoa học vững chắc và phân tích chuyên môn, các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc điều chỉnh quy trình tiêm nội nhãn hàng ngày theo các hướng dẫn sau:
- Tuyệt đối tuân thủ chính sách đeo khẩu trang và không nói chuyện: Cả bác sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân cần được đeo khẩu trang đúng cách và hạn chế tối đa việc trò chuyện trong suốt quá trình chuẩn bị và thực hiện tiêm để ngăn chặn sự phát tán vi khuẩn đường hô hấp.
- Ưu tiên sử dụng bơm tiêm nạp sẵn (PFS): Khi có điều kiện, hãy lựa chọn các dòng thuốc có thiết kế PFS để giảm thiểu các bước chuẩn bị trung gian, rút ngắn thời gian thủ thuật và hạ thấp tỷ lệ ngoại nhiễm vi khuẩn.
- Ngừng sử dụng kháng sinh nhỏ mắt quy ước: Loại bỏ hoàn toàn việc kê đơn kháng sinh nhỏ mắt trước và sau tiêm nội nhãn. Tập trung vào việc sát khuẩn bằng PVI 5% là đủ và an toàn nhất để tránh đề kháng kháng sinh.
- Cá nhân hóa chất sát khuẩn bề mặt: Duy trì PVI 5% là lựa chọn đầu tay. Đối với những bệnh nhân có tiền sử kích ứng mạnh, đau nhiều hoặc có tổn thương biểu mô giác mạc nặng sau tiêm, hãy chuyển sang sử dụng Aqueous Chlorhexidine 0.1% nếu có sẵn nguồn cung uy tín.
- Áp dụng kỹ thuật gây tê an toàn: Nếu sử dụng gel gây tê, bắt buộc phải nhỏ PVI trước và sau khi bôi gel để đảm bảo chất sát khuẩn không bị cô lập khỏi bề mặt nhãn cầu. Cân nhắc thay thế vành mi kim loại bằng phương pháp banh mi thủ công bằng tay nếu bệnh nhân quá nhạy cảm và không dung nạp vành mi.
Tài liệu tham khảo:
Sunil Garg. (2019). Recent Advances in the Diagnosis and Management of Endophthalmitis. Clinical Symposium Presentation. Transcript retrieved from SYM54 05.