Viêm củng mạc (Scleritis) là một tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng của thành nhãn cầu, đòi hỏi sự nhạy bén trong chẩn đoán và xử trí kịp thời. Trong thực hành lâm sàng, thách thức lớn nhất không chỉ nằm ở việc phân biệt viêm củng mạc với các bệnh lý đỏ mắt thông thường, mà còn ở việc nhận diện các bệnh lý hệ thống tiềm ẩn đi kèm. Bài viết này tổng hợp những kiến thức cốt lõi từ chuyên gia, giúp bác sĩ nhãn khoa có cái nhìn sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh, phân loại và phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
Bản chất bệnh học và cơ chế sinh lý bệnh
Củng mạc là lớp vỏ bảo vệ chính của nhãn cầu. Khi xảy ra tình trạng viêm, nguyên nhân có thể rất đa dạng, từ nhiễm trùng đến các bệnh lý tự miễn. Điểm mấu chốt cần nhớ là sự khác biệt giữa viêm thượng củng mạc (episcleritis) lành tính, tự giới hạn và viêm củng mạc (scleritis) – một tình trạng có thể đe dọa thị lực và sức khỏe toàn thân. Đặc biệt, viêm củng mạc hoại tử (necrotizing scleritis) là một tình trạng cấp cứu, nơi các mạch máu bị tắc nghẽn dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử mô. Cơ chế miễn dịch đóng vai trò chủ đạo, thường là phản ứng quá mẫn loại III, nơi sự lắng đọng phức hợp miễn dịch kích hoạt bổ thể, thu hút bạch cầu trung tính và các tế bào viêm khác đến phá hủy mô củng mạc.
Phân loại và đặc điểm lâm sàng
Việc phân loại viêm củng mạc giúp định hướng tiên lượng và điều trị. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm chính:
| Thể lâm sàng | Đặc điểm nhận diện | Tiên lượng |
|---|---|---|
| Viêm củng mạc lan tỏa | Đỏ toàn bộ, màu tím nhạt | Tương đối lành tính |
| Viêm củng mạc nốt | Viêm khu trú, tạo nốt củng mạc | Cần theo dõi sát |
| Viêm củng mạc hoại tử | Thiếu máu cục bộ, mạch máu bị tắc | Nguy cơ thủng nhãn cầu cao |
| Viêm củng mạc sau | Đau dữ dội, thị lực giảm, B-scan có dịch | Khó chẩn đoán, đe dọa thị lực |
Chiến lược điều trị và quản lý bệnh nhân
Viêm củng mạc hoại tử không nhiễm trùng là một tình trạng nghiêm trọng, có liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể (khoảng 30% trong vòng 5 năm), chủ yếu do các biến cố viêm mạch hệ thống. Do đó, việc phối hợp với bác sĩ chuyên khoa thấp khớp là bắt buộc.
Phác đồ điều trị thường tuân theo mô hình "bậc thang": bắt đầu bằng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) đường uống. Nếu không đáp ứng, cần bổ sung steroid toàn thân hoặc tại chỗ (như một biện pháp tạm thời). Đối với các trường hợp nặng hoặc hoại tử, việc sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch (immunomodulators) và thuốc sinh học (biologics) như kháng TNF-alpha là cần thiết để kiểm soát bệnh nhanh chóng và an toàn hơn so với các tác nhân alkyl hóa truyền thống.
Thông điệp mang về cho thực hành lâm sàng
- Luôn tầm soát bệnh hệ thống: Khoảng 60% bệnh nhân viêm củng mạc có bệnh lý tự miễn hoặc viêm mạch đi kèm.
- Cảnh giác với viêm củng mạc hoại tử: Đây không chỉ là vấn đề tại mắt mà là dấu hiệu của bệnh lý hệ thống nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng.
- Cá thể hóa điều trị: Sử dụng stepladder approach (bậc thang), ưu tiên thuốc sinh học khi các phương pháp truyền thống thất bại.
- Quản lý PUK (Viêm loét giác mạc ngoại biên): Tránh dùng steroid tại chỗ đơn thuần vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tiêu mô giác mạc; hãy ưu tiên doxycycline và các thuốc điều hòa miễn dịch.
Tài liệu tham khảo:
Chu, D. (2020). Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. [Video lecture]. Channel: BS Đoàn Lương Hiền. Published 2020-08-03.