Bệnh Graves (GD) là nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp ở trẻ em, tuy nhiên việc quản lý lâm sàng ở đối tượng nhi khoa phức tạp và nguy cơ hơn rất nhiều so với người trưởng thành. Với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1/10.000 ở trẻ em (so với 1/1.000 ở người lớn), Graves nhi khoa không chỉ ảnh hưởng tiêu cực đến sự phát triển chiều cao, mật độ khoáng của xương và kết quả học tập, mà còn đặt ra những thách thức nghiêm trọng về lựa chọn phác đồ điều trị. Trong nhiều thập kỷ, việc sử dụng các thuốc kháng giáp tổng hợp (ATD) như Propylthiouracil (PTU) đã gây ra những biến chứng suy gan cấp nguy hiểm tính mạng, dẫn đến những thay đổi có tính chất bước ngoặt trong khuyến cáo của FDA. Đồng thời, việc lựa chọn giữa điều trị nội khoa kéo dài, liệu pháp iod phóng xạ (131I) hay phẫu thuật cắt giáp tận gốc vẫn là một bài toán lâm sàng đòi hỏi sự cá thể hóa cao độ dựa trên tuổi tác, kích thước tuyến giáp và nồng độ tự kháng thể.
Cơ chế sinh bệnh và độc tính đặc thù của thuốc kháng giáp ở trẻ em
Bản chất của bệnh Graves là hiện tượng tự miễn hệ thống, trong đó các tự kháng thể kích thích thụ thể TSH (TRAb hoặc TSI) gắn vào và kích hoạt liên tục thụ thể TSH trên bề mặt tế bào nang giáp. Sự kích thích bất thường này làm tăng sinh tế bào và tăng sản xuất hormone giáp vượt quá nhu cầu sinh lý của cơ thể. Các thuốc kháng giáp (ATD) hoạt động bằng cách ức chế quá trình oxy hóa và gắn kết hữu cơ của iodide, từ đó làm giảm tổng hợp hormone giáp.
Tuy nhiên, điểm mấu chốt lâm sàng cần nhấn mạnh là độc tính trên gan của Propylthiouracil (PTU). PTU gây tổn thương gan cấp tính bộc phát và thường không thể đảo ngược. Dữ liệu ghi nhận PTU từng chiếm tới 15% các ca ghép gan do tổn thương gan do thuốc tại Mỹ, với nguy cơ tử vong hoặc cần ghép gan ước tính lên tới 1/2.000 trẻ em. Đáng lo ngại hơn, tổn thương gan do PTU diễn tiến rất nhanh nên việc theo dõi men gan định kỳ hoàn toàn không có giá trị phòng ngừa. Do đó, FDA đã ban hành cảnh báo hộp đen (Black Box Warning) chống chỉ định PTU là lựa chọn bước đầu ở trẻ em.
Hiện nay, Methimazole (MMI) là thuốc được lựa chọn hàng đầu nhờ độc tính thấp hơn và dược động học thuận lợi (dùng 1 lần/ngày, liều khởi đầu 0,2–0,5 mg/kg/ngày). Mặc dù an toàn hơn PTU, MMI vẫn tiềm ẩn nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng như mất bạch cầu hạt (agranulocytosis - tỷ lệ 0,3%, phụ thuộc vào liều) và nguy cơ chuyển đổi tự kháng thể ANCA gây viêm mạch máu khi điều trị kéo dài trên 2 năm.
Hiệu quả điều trị và các bằng chứng lâm sàng đối chiếu
Dữ liệu tổng hợp từ các nghiên cứu thuần tập quy mô lớn cho thấy tỷ lệ lui bệnh tự nhiên (remission) ở trẻ em sau điều trị ATD kéo dài là rất thấp, thường dưới 25–30%. Yếu tố tuổi tác và trạng thái dậy thì ảnh hưởng đáng kể đến đáp ứng điều trị: trẻ chưa dậy thì có tỷ lệ lui bệnh thấp hơn rõ rệt (17%) so với trẻ đã dậy thì (30%), đồng thời chịu tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc cao hơn nhiều (71% so với 28%).
Đối với liệu pháp iod phóng xạ (131I), mục tiêu bắt buộc phải là tiêu hủy hoàn toàn tuyến giáp để gây suy giáp, tuyệt đối không cố gắng đưa bệnh nhân về bình giáp. Việc dùng liều phóng xạ thấp (50–100 μCi/g) chỉ gây tiêu hủy một phần, để lại mô giáp bị chiếu phóng xạ tồn dư - nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ xuất hiện u giáp ác tính. Liều 131I khuyến cáo phải đạt >150 μCi/g mô giáp.
Trong phương diện phẫu thuật, cắt giáp toàn bộ hoặc gần toàn bộ là phương pháp được ưu tiên. Phẫu thuật cắt giáp bán phần không còn được khuyến cáo do tỷ lệ tái phát cường giáp lên tới 10–15%. Để dự phòng hạ canxi máu nặng sau mổ ở trẻ em, việc điều trị tiền phẫu bằng Calcitriol (0,5 mcg x 2 lần/ngày trong 3 ngày trước mổ) giúp giảm tỷ lệ phải truyền canxi tĩnh mạch post-op từ 40% xuống còn 5%.
| Phương pháp điều trị | Chỉ định & Liều lượng chuẩn | Tỷ lệ thành công / Lui bệnh | Nguy cơ & Tác dụng phụ chính |
|---|---|---|---|
| Methimazole (MMI) | Lựa chọn bước đầu; 0,2–0,5 mg/kg/ngày (dùng 1 lần/ngày). | Tỷ lệ lui bệnh <25–30% sau nhiều năm điều trị. | Phản ứng nhẹ (17%), Mất bạch cầu hạt (0,3%), Viêm mạch ANCA (>2 năm). |
| Propylthiouracil (PTU) | Chống chỉ định thường quy. Chỉ dùng ngắn hạn khi dị ứng MMI chờ mổ/131I. | Tương tự MMI nhưng độc tính cao. | Suy gan bộc phát (Nguy cơ ghép gan 1/2.000). Cảnh báo Hộp đen FDA. |
| Iod phóng xạ (131I) | Trẻ >10 tuổi hoặc >5 tuổi không đáp ứng ATD; Liều >150 μCi/g mô giáp. | Gây suy giáp vĩnh viễn ở 60–90% bệnh nhân. Tái phát <5–10%. | Đau nhẹ vùng cổ (<10%). Tránh dùng cho trẻ <5 tuổi và bướu giáp >80g. |
| Phẫu thuật cắt giáp | Trẻ <5 tuổi cần điều trị triệt để, bướu giáp >80g, nghi ngờ u ác tính. | Khỏi bệnh triệt để (gây suy giáp vĩnh viễn ở cắt giáp toàn bộ). | Hạ canxi máu, tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản. Phụ thuộc tay nghề phẫu thuật viên. |
Cân nhắc góc nhìn lâm sàng và những cạm bẫy trong quản lý Graves nhi khoa
Phân tích sâu hơn vào các dữ liệu lâm sàng, một sai lầm phổ biến mà nhiều bác sĩ trẻ hay mắc phải là áp dụng phác đồ "block-and-replace" (kết hợp MMI liều cao với Levothyroxine). Các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng cho thấy phác đồ này làm tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ liên quan đến liều của MMI mà không hề làm tăng tỷ lệ lui bệnh so với phác đồ giảm liều MMI dần dần (titration regime).
"Mục tiêu của liệu pháp Iod phóng xạ ở trẻ em không phải là đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp, mà là tiêu hủy hoàn toàn tuyến giáp để gây suy giáp vĩnh viễn. Việc cố gắng dùng liều phóng xạ thấp nhằm bảo tồn mô giáp là một cạm bẫy nguy hiểm, khiến mô giáp tồn dư bị chiếu xạ liều thấp mãn tính và gia tăng nguy cơ hình thành u giáp ác tính về sau."
Một điểm khác biệt quan trọng nữa giữa trẻ em và người lớn là bệnh lý mắt do Graves (ophthalmopathy). Ở trẻ em, bệnh lý mắt hiếm khi tiến triển nặng và proptosis thường nhẹ (xuất hiện ở dưới 50% bệnh nhân). Dữ liệu chỉ ra rằng hơn 90% trường hợp lồi mắt cải thiện sau điều trị 131I hoặc ATD. Do đó, việc sử dụng Glucocorticoid toàn thân dự phòng kéo dài sau điều trị 131I là không cần thiết ở đa số trẻ em, giúp tránh được các tác dụng phụ nghiêm trọng như chậm phát triển chiều cao, tăng cân và suy giảm miễn dịch.
Chiến lược hành động tối ưu cho bác sĩ lâm sàng
- Ngừng hoàn toàn PTU trong thực hành nhi khoa: Tuyệt đối không chỉ định PTU là lựa chọn điều trị bước đầu cho trẻ em mắc bệnh Graves. Methimazole (MMI) là ưu tiên số 1 với liều khởi đầu 0,2–0,5 mg/kg/ngày dùng 1 lần duy nhất trong ngày.
- Phân loại điều trị theo độ tuổi: Với trẻ <5 tuổi, ưu tiên MMI kéo dài; nếu xuất hiện tác dụng phụ hoặc cần điều trị triệt để, chọn phẫu thuật cắt giáp. Với trẻ >10 tuổi, cả MMI và 131I đều có thể lựa chọn làm phác đồ bước đầu.
- Nguyên tắc dùng Iod phóng xạ (131I): Bắt buộc dùng liều hủy mô giáp hoàn toàn (>150 μCi/g mô giáp) để đưa trẻ về trạng thái suy giáp và thay thế bằng Levothyroxine. Không áp dụng 131I cho trẻ <5 tuổi, hạn chế liều >10 mCi cho trẻ <10 tuổi, và không dùng 131I khi bướu giáp >80g.
- Tối ưu hóa phẫu thuật cắt giáp: Luôn chuyển bệnh nhân đến các phẫu thuật viên tuyến chuyên khoa cao tay nghề (thực hiện >30 ca cắt giáp/năm) để giảm tỷ lệ biến biến chứng từ 15% xuống 4%. Chuẩn bị tiền phẫu bằng Calcitriol 0,5 mcg x 2 lần/ngày trong 3 ngày trước mổ để phòng ngừa hạ canxi máu cấp sau mổ.
Tài liệu tham khảo:
Rivkees SA. Graves’ Disease in Childhood. In: Bahn RS, editor. Graves’ Disease: A Comprehensive Guide for Clinicians. New York: Springer; 2015. p. 147–166. DOI: 10.1007/978-1-4939-2534-6_11.