Phẫu thuật đục thủy tinh thể trên mắt có tiền sử viêm màng bồ đào (VMBĐ) từ lâu đã luôn là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên nhãn khoa. Thậm chí một phản ứng viêm mức độ nhẹ trôi nổi trong tiền phòng cũng có thể châm ngòi cho hàng loạt biến chứng nghiêm trọng hậu phẫu như phù hoàng điểm dạng nang (CME) mãn tính, bệnh lý thần kinh thị giác, tăng nhãn áp thứ phát, hoặc hạ nhãn áp kéo dài do teo thể mi. Trong lịch sử, việc đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL) thì đầu—và thậm chí là thì hai—thường bị chống chỉ định tuyệt đối ở đa số bệnh nhân VMBĐ do nguy cơ tạo màng bao quanh IOL, lắng đọng tế bào khổng lồ trên bề mặt kính, và cuối cùng dẫn đến teo nhãn cầu (phthisis bulbi) phải phẫu thuật lấy bỏ IOL.
Tuy nhiên, sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, thiết kế IOL cải tiến, cùng với chiến lược kiểm soát nội khoa miễn dịch nghiêm ngặt đã thay đổi hoàn toàn cục diện lâm sàng. Hiện nay, đặt IOL thì đầu đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho hầu hết bệnh nhân VMBĐ người lớn, miễn là tình trạng viêm được kiểm soát hoàn toàn yên lặng (quiescence) tối thiểu 3 tháng trước phẫu thuật. Bài viết này sẽ phân tích chuyên sâu về cơ chế sinh lý bệnh, tiêu chuẩn lựa chọn thời điểm đặt IOL, phác đồ dự phòng perioperative và những lưu ý đặc thù trên đối tượng bệnh nhân nhi khoa.
Cơ chế sinh lý bệnh của phản ứng viêm quanh IOL và nguyên lý kiểm soát miễn dịch
Mắt bị VMBĐ có sự tổn hại hàng rào máu-thủy dịch mãn tính. Khi can thiệp phẫu thuật tán huyết tương bằng siêu âm (Phaco), tổn thương cơ học kết hợp với sự hiện diện của một vật thể lạ (IOL) trong hậu phòng sẽ kích hoạt mạnh mẽ chuỗi phản ứng miễn dịch tế bào. Các tế bào đại thực bào và tế bào khổng lồ đa nhân bám dính vào bề mặt IOL, tiết ra các cytokine viêm như TNF-alpha, IL-1, IL-6, gây tăng tính thấm mạch máu võng mạc và dẫn đến phù hoàng điểm.
Hơn nữa, phản ứng tăng sinh tế bào biểu mô bao kính và sự hình thành màng xơ quanh IOL (perilenticular membrane) có thể kéo rút thể mi, làm suy giảm chức năng tiết thủy dịch hoặc gây bong thể mi. Tình trạng này dẫn đến hạ nhãn áp mãn tính và teo nhãn cầu. Do đó, nguyên tắc cốt lõi để ngăn ngừa thảm họa này không chỉ nằm ở kỹ thuật mổ xẻ xé bao trơn tru, mà nằm ở sự yên lặng lâm sàng tuyệt đối (zero cells) trong ít nhất 3 tháng liên tục trước ngày can thiệp.
Đối với từng hình thái VMBĐ, nguy cơ dung nạp IOL là rất khác nhau. Bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào trước dạng hạt, mãn tính như trong bệnh Sarcoidosis hay bệnh Behçet có nguy cơ bùng phát viêm dội ngược (rebound inflammation) rất cao, đòi hỏi một số chuyên gia phải cân nhắc hoãn đặt IOL thì đầu. Trái lại, ở những bệnh nhân viêm hắc võng mạc ổ dạng rắn (serpiginous choroiditis), hội chứng giả nhiễm Histoplasma ở mắt (POHS), hoặc bệnh lý biểu mô sắc tố võng mạc đa ổ cấp tính (APMPPE)—những hình thái viêm không dạng hạt, ở phân đoạn sau—nguy cơ biến chứng khi đặt IOL thì đầu lại thấp hơn đáng kể.
Phác đồ kiểm soát chu phẫu cá thể hóa và dữ liệu lâm sàng
Việc chuẩn bị chu phẫu đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa corticosteroid đường toàn thân, tại chỗ và các thuốc điều hòa miễn dịch (IMT). Phác đồ điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng của các đợt viêm trong quá khứ và khoảng thời gian từ đợt bùng phát gần nhất đến ngày phẫu thuật dự kiến.
| Đặc điểm lâm sàng VMBĐ | Thời gian yên lặng tối thiểu | Phác đồ Corticosteroid / IMT Chu Phẫu | Chiến lược IOL khuyến cáo |
|---|---|---|---|
| Viêm M BĐ trước vô căn nhẹ (1 đợt, >1 năm trước) | 12 tháng | Prednisolone acetate 1% x 4 lần/ngày trong 1 tuần trước và 1 tuần sau mổ, sau đó giảm liều dần trong 6 tuần. | Đặt IOL thì đầu (In-the-bag) |
| Bệnh Behçet / Viêm toàn bộ MBĐ (Đợt bùng phát 6 tháng trước) | 3 tháng | Duy trì IMT; Prednisone uống 0.5 mg/kg/ngày trước mổ 1 tuần + Nhỏ Steroid tại chỗ; Methylprednisolone IV 1 mg/kg vào ngày phẫu thuật. | Cân nhắc cẩn thận; Đặt IOL thì đầu nếu kiểm soát tốt hoặc hoãn đặt IOL thì 2. |
| Bệnh nhân có tiền sử đáp ứng tăng nhãn áp với Steroid | 3 tháng | Tiêm Triamcinolone acetonide (TA) cạnh nhãn cầu/hậu cầu 3-4 ngày trước phẫu thuật thay cho Steroid đường uống liều cao. | Đặt IOL thì đầu |
| VMBĐ do nhiễm trùng ẩn tàng (HSV, Toxoplasmosis) | 3 tháng | Dự phòng tái phát bằng Acyclovir đường uống (với HSV) hoặc Pyrimethamine + Sulfadiazine (với Toxoplasma) chu phẫu. | Đặt IOL thì đầu dưới sự bảo vệ của thuốc kháng vi-rút/ký sinh trùng. |
Bên cạnh phác đồ dùng thuốc, chất liệu và vị trí đặt IOL đóng vai trò quyết định khả năng tương thích sinh học. Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng việc đặt IOL trong túi bao (in-the-bag) sử dụng kính Acrylic gấp hoặc kính có bề mặt xử lý bằng Heparin (Heparin surface-modified - HSM) mang lại kết quả kiểm soát viêm vượt trội so với chất liệu PMMA hoặc Silicone.
Thách thức đặt IOL ở bệnh nhân nhi khoa và phân tích chuyên sâu từ y văn
Nếu như chỉ định đặt IOL ở người lớn đã đạt được sự đồng thuận cao, thì ở bệnh nhân nhi khoa—đặc biệt là nhóm viêm khớp thiếu niên tự phát (JIA)—đây vẫn là một chủ đề tranh cãi nảy lửa. Trước đây, phẫu thuật rút thủy tinh thể để lại mắt vô thủy tinh thể (aphakia) và điều chỉnh bằng kính tiếp xúc hoặc kính đeo là lựa chọn bắt buộc để tránh nguy cơ hủy hoại mắt do viêm phản vệ. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại do trẻ không tuân thủ đeo kính tiếp xúc dẫn đến nhược thị nặng và lác mắt là vô cùng cao.
Các nghiên cứu gần đây đã làm thay đổi góc nhìn này khi chỉ ra rằng ở những trẻ em được lựa chọn cẩn thận, tỷ lệ viêm hậu phẫu và thị lực thu được ở nhóm đặt IOL không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm để mắt vô thủy tinh thể.
"Sự thành công của phẫu thuật đặt IOL ở trẻ em bị VMBĐ không nằm ở kỹ thuật xé bao hay xé bao sau, mà nằm ở năng lực đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ tiền phẫu: độ tuổi của trẻ, chẩn đoán thể bệnh (JIA luôn có nguy cơ bất dung nạp IOL cao nhất), mức độ bạo liệt của các đợt viêm trong quá khứ, và sự hiện diện của tổn thương phân đoạn sau."
Nhà lâm sàng cần đặc biệt lưu ý: những trẻ đang phải sử dụng liệu pháp điều hòa miễn dịch mạnh vào thời điểm phẫu thuật thường là những trường hợp có tiền sử viêm rất nặng và kháng trị. Do đó, mặc dù thuốc giúp kiểm soát viêm tốt tại thời điểm mổ, tiên lượng thị lực lâu dài của nhóm này vẫn kém hơn so với nhóm VMBĐ thể nhẹ hơn.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Kiểm soát viêm là nguyên tắc sống còn: Bắt buộc đạt trạng thái yên lặng lâm sàng tuyệt đối (0 tế bào tiền phòng) tối thiểu 3 tháng trước khi tiến hành phẫu thuật đục thủy tinh thể.
- Cá thể hóa phác đồ chu phẫu: Sử dụng Steroid toàn thân (hoặc IV Methylprednisolone vào ngày mổ) kết hợp Steroid tại chỗ cho các thể viêm nặng/panuveitis (như Behçet); cân nhắc tiêm TA cạnh nhãn cầu cho bệnh nhân có phản ứng tăng nhãn áp với Steroid.
- Ưu tiên chất liệu IOL tương thích sinh học cao: Luôn ưu tiên đặt IOL Acrylic hoặc IOL phủ Heparin (HSM) nằm trọn vẹn trong túi bao; tránh tuyệt đối đặt IOL trong rãnh thể mi (sulcus) hoặc đặt IOL Silicone ở mắt VMBĐ.
- Thận trọng nhưng không cực đoan với bệnh nhân nhi khoa: Đặt IOL thì đầu ở trẻ em bị VMBĐ (kể cả do JIA) có thể thực hiện an toàn nếu được tuyển chọn kỹ lưỡng, giúp giảm nguy cơ nhược thị do vô thủy tinh thể, nhưng đòi hỏi sự theo dõi sát sao và kiểm soát miễn dịch chu phẫu cực kỳ nghiêm ngặt.
Tài liệu tham khảo:
Durrani K. How Do I Decide When to Place an Intraocular Lens Implant in a Patient With Uveitis? In: Foster CS, Pavan-Langston D, eds. Curbside Consultation in Uveitis: 49 Clinical Questions. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2012:171-173.