Phản ứng viêm kéo dài hoặc tái phát sau phẫu thuật nội nhãn — đặc biệt là sau phẫu thuật tán mỡ thủy tinh thể (phaco) — tượng trưng cho một trong những bài toán lâm sàng hóc hại nhất đối với bác sĩ nhãn khoa. Khác với viêm màng trong mắt (endophthalmitis) cấp tính vốn bùng phát dữ dội với đau nhức mủ tiền phòng và giảm thị lực cấp xé rách, viêm dai dẳng muộn thường diễn tiến âm thầm. Bệnh nhân thường đến khám vì đỏ mắt từng đợt, mờ mắt nhẹ đến vừa, tế bào tiền phòng/dịch kính duy trì ở mức độ nhẹ-vừa (low-grade), kèm theo phù hoàng điểm dạng nang (CME).
Thách thức lớn nhất trên lâm sàng nằm ở việc phân định: Đây là một phản ứng tự miễn tái phát, một kích ứng cơ học do kính nội nhãn (IOL)/mảnh nhân còn sót, hay là một tình trạng viêm màng trong mắt bán cấp/mạn tính do các vi sinh vật độc lực thấp bị giam hãm trong bao kính? Việc vội vàng tăng liều corticoid khi chưa xác định rõ căn nguyên có thể làm mờ diễn tiến lâm sàng, tạo điều kiện cho vi khuẩn hoặc nấm âm thầm phá hủy cấu trúc nội nhãn.
Cơ chế sinh lý bệnh và phân loại căn nguyên gây viêm dai dẳng
Để tiếp cận hiệu quả, nguyên nhân gây viêm dai dẳng sau phẫu thuật nội nhãn được chia làm hai nhóm chính: không nhiễm trùng và nhiễm trùng.
Về nhóm không nhiễm trùng, ba cơ chế chính bao gồm:
- Tự miễn/Hệ thống: Phẫu thuật đóng vai trò là yếu tố kích hoạt (trigger) làm bùng phát phản ứng viêm màng bồ đào ở những bệnh nhân có tiềm ẩn bệnh tự miễn hệ thống (như HLA-B27, Sarcoidosis, Lupus, Viêm khớp dạng thấp) hoặc viêm màng bồ đào nội sinh trước đó.
- Kích ứng cơ học (Hội chứng UGH - Uveitis-Glaucoma-Hyphema): Do quai kính (haptic) hoặc bờ mống mắt của IOL đặt sai vị trí, cọ xát liên tục vào mặt sau mống mắt hoặc thể mi. Sự cọ xát mạn tính này làm phá hủy hàng rào máu-thủy dịch, phóng thích tế bào viêm, hồng cầu và gây tăng nhãn áp secondary.
- Mảnh vỏ hoặc mảnh nhân thủy tinh thể còn sót: Các mảnh chất tủy sót lại ở góc tiền phòng, sau mống mắt hoặc rơi vào dịch kính sẽ kích hoạt phản ứng đại thực bào và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (Phacoanaphylactic endophthalmitis).
Về nhóm nhiễm trùng mạn tính, các tác nhân thường có độc lực thấp, khả năng hình thành màng sinh học (biofilm) và khu trú bên trong túi bao thủy tinh thể:
- Propionibacterium acnes (Cutibacterium acnes): Trực khuẩn kị khí Gram dương, phát triển rất chậm. Vi khuẩn bị bọc trong túi bao sau phẫu thuật, tạo nên các mảng trắng/kem đặc trưng trên bao sau hoặc IOL. Phản ứng viêm thường nhạy cảm tạm thời với steroid nhưng sẽ bùng phát trở lại ngay khi giảm liều.
- Staphylococcus epidermidis: Tụ cầu bám dính mạnh vào chất liệu IOL (đặc biệt là IOL Silicone cao hơn IOL PMMA). Vi khuẩn tiết ngoại độc tố và enzyme phá hủy môi trường nội nhãn từ từ.
- Nấm (Fungal species): Diễn tiến chậm, tạo các đám mờ dịch kính dạng "tuyết rơi" hoặc "chuỗi ngọc" (pearl-on-a-string), kết hợp phù giác mạc kéo dài hoặc thâm nhiễm thể mi.
Quy trình chẩn đoán phân biệt và phác đồ can thiệp
Đánh giá lâm sàng toàn diện là chìa khóa then chốt. Nếu không thể quan sát rõ góc tiền phòng hoặc hậu phòng bằng sinh hiển vi, bác sĩ bắt buộc phải chỉ định Soi góc tiền phòng (Gonioscopy) và Siêu âm sinh hiển vi (UBM) để tìm quai IOL chạm mống mắt hoặc mảnh vỏ ẩn nấp. Trường hợp đục môi trường trong suốt nhiều, Siêu âm B (B-scan) giúp đánh giá tình trạng dịch kính và võng mạc.
Xét nghiệm cận lâm sàng tìm bệnh tự miễn bao gồm: Máu lắng (ESR), CRP, HLA-B27, ACE, ANA, RF và ANCA. Đối với nghi ngờ nhiễm trùng, chọc hút dịch tiền phòng hoặc chọc hút/cắt dịch kính gửi soi tươi, nuôi cấy kị khí kéo dài và làm phản ứng PCR (đặc biệt nhạy với P. acnes) là bắt buộc.
| Căn nguyên | Dấu hiệu đặc trưng | Chẩn đoán hình ảnh / XN | Chiến lược điều trị chuẩn |
|---|---|---|---|
| Hội chứng UGH | Viêm tiền phòng nhẹ, xuất huyết tiền phòng vi thể, tăng nhãn áp | Gonioscopy, UBM thấy quai IOL cọ xát mống mắt/thể mi | Phẫu thuật chỉnh lại vị trí IOL hoặc thay IOL |
| Mảnh nhân/vỏ sót | Viêm hạt hoặc không hạt, lắng đọng chất nhân ở góc/dịch kính | Gonioscopy, Siêu âm B-scan | Mảnh nhỏ: Điều trị nội khoa; Mảnh lớn: Cắt dịch kính qua pars plana (PPV) + lấy sạch nhân |
| Tự miễn hệ thống | Viêm màng bồ đào tái phát 2 mắt, không có mảng bám bao sau | ESR, CRP, HLA-B27, ACE, ANA, ANCA | Tiêm Triamcinolone quanh nhãn cầu hoặc Prednisone uống |
| P. acnes (Nhiễm trùng) | Mảng trắng/kem trên bao sau, tủa mủ tiền phòng, đáp ứng steroid rồi bùng lại | Chọc dịch kính làm PCR (độ nhạy cao hơn nuôi cấy) | PPV + Cắt bao sau một phần (Partial capsulectomy) + Tiêm kháng sinh nội nhãn; nếu tái phát: Cắt toàn bộ bao + Thay IOL |
| Nấm mạn tính | Thâm nhiễm dạng "tuyết rơi", "chuỗi ngọc" trong dịch kính, đục giác mạc | Soi tươi, nuôi cấy dịch kính tìm vi nấm | Fluconazole 400 mg/ngày (uống); Tiêm nội nhãn Amphotericin B (5-10 µg/0.1 mL) hoặc Voriconazole (25 µg/mL) |
Đối với điều trị kháng sinh nội nhãn kinh nghiệm trong lúc chờ kết quả vi sinh: Sử dụng phối hợp Vancomycin (1.0 mg/0.1 mL) che phủ vi khuẩn Gram dương và Ceftazidime (2.25 mg/0.1 mL) che phủ vi khuẩn Gram âm. Nếu bệnh nhân dị ứng Ceftazidime, có thể thay thế bằng Amikacin (400 µg/0.1 mL). Bổ sung Fluoroquinolone thế hệ 3 hoặc 4 (Levofloxacin, Moxifloxacin) đường toàn thân để gia tăng ngấm vào nội nhãn.
Thảo luận chuyên sâu và những bẫy lâm sàng cần tránh
Điểm mấu chốt khiến nhiều lâm sàng viên thất bại trong quản lý ca bệnh này là phản ứng "đáp ứng giả" với corticoid tại chỗ. Nhận định sai lệch rằng mắt đáp ứng với steroid nghĩa là viêm tự miễn non-infectious là một cạm bẫy vô cùng nguy hiểm.
Trọng tâm của việc kiểm soát phản ứng viêm dai dẳng sau phẫu thuật là không gán ghép vội vã nhãn "viêm tự miễn" khi chưa loại trừ triệt để vi khuẩn ẩn nấp trong bao kính. Dùng steroid kéo dài mà không chẩn đoán đúng căn nguyên nhiễm trùng chỉ làm mờ triệu chứng tạm thời và tạo cơ hội cho mầm bệnh bùng phát tàn phá nhãn cầu.
Về mặt kỹ thuật phẫu thuật trong xử trí nhiễm trùng do P. acnes: Việc chỉ tiêm kháng sinh nội nhãn đơn thuần thường thất bại vì thuốc không ngấm sâu được vào bên trong khối mảng bám bao sau được bao bọc bởi biofilm. Cắt dịch kính qua pars plana kết hợp cắt bao sau một phần (partial capsulectomy) để loại bỏ mảng bám chứa vi khuẩn là bước ngoặt quyết định. Giữ lại một phần túi bao giúp bảo tồn sự nâng đỡ cho IOL. Tuy nhiên, nếu nhiễm trùng vẫn dai dẳng tái phát, bắt buộc phải tiến hành cắt bỏ toàn bộ túi bao (total capsulectomy) và thay thế bằng IOL đính củng mạc hoặc IOL treo.
Thông điệp lâm sàng cốt lõi
- Luôn cảnh giác với mảng bám bao sau: Khi gặp một mắt viêm tiền phòng/dịch kính dai dẳng đáp ứng rồi lại bùng phát khi giảm steroid, hãy tìm kiếm mảng bám màu trắng/kem trên bao sau — dấu hiệu đặc trưng của P. acnes.
- Tận dụng tối đa công cụ chẩn đoán hình ảnh: Đừng bỏ qua Gonioscopy và UBM để phát hiện các vị trí quai IOL cọ xát gây hội chứng UGH hoặc mảnh nhân/vỏ nhỏ ẩn nấp ở góc tiền phòng.
- Ưu tiên PCR hơn nuôi cấy thông thường: Chọc hút tiền phòng làm phết tế bào và nuôi cấy thông thường có tỷ lệ dương tính rất thấp với P. acnes. Xét nghiệm PCR dịch kính/thủy dịch mang lại độ nhạy vượt trội.
- Can thiệp ngoại khoa đúng thời điểm: Đừng ngần ngại chỉ định cắt dịch kính kết hợp cắt bao sau loại bỏ mảng bám ổ nhiễm trùng khi điều trị nội khoa không loại bỏ được căn nguyên.
Tài liệu tham khảo:
Li ZJ, Huang JJ. How Do I Evaluate and Treat a Patient With Persistent Inflammation Following Intraocular Surgery? In: Curbside Consultation in Uveitis: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated; 2012:175-178.