Trong phẫu thuật tạo hình và hốc mắt, phẫu thuật mở hốc mắt phía trước (Anterior Orbitotomy) đại diện cho một trong những kỹ năng nền tảng nhưng đòi hỏi sự tinh tế tột cùng. Hốc mắt là một cấu trúc chật hẹp, chứa đựng các thành phần thần kinh - mạch máu quan trọng và mô mỡ dễ bị biến dạng khi thao tác. Việc lựa chọn đường tiếp cận không chuẩn xác hoặc thiếu am hiểu về các mốc giải phẫu tự nhiên không chỉ làm hạn chế phẫu trường mà còn có nguy cơ gây ra tổn thương vĩnh viễn cho thị giác, vận nhãn và thẩm mỹ mi mắt của bệnh nhân.
Thách thức lớn nhất đối với nhà phẫu thuật lâm sàng là làm sao bộc lộ tối đa tổn thương (u, áp-xe, tổn thương nang, hoặc bệnh lý bao dây thần kinh thị giác) mà tối thiểu hóa tổn thương mô lành xung quanh. Tài liệu này chuẩn hóa các quy trình phẫu thuật mở hốc mắt phía trước qua các đường: dưới màng xương (subperiosteal), xuyên kết mạc (transconjunctival), mi dưới (subciliary / fornix) và xuyên vách (trans-septal), giúp bác sĩ định hình một tư duy giải phẫu sắc bén trước khi bước vào phòng mổ.
Bản chất giải phẫu và nguyên lý phẫu thuật mở hốc mắt phía trước
Hốc mắt được chia thành các khoảng phẫu thuật chính: khoảng dưới màng xương (subperiosteal space), khoảng ngoại chóp (peripheral surgical space), và khoảng trong chóp cơ (intraconical / central space). Việc hiểu rõ ranh giới sinh lý bệnh và giải phẫu của từng khoảng quyết định sự thành bại của đường mổ.
Đường tiếp cận dưới màng xương (Subperiosteal approach) dựa trên nguyên lý bóc tách nằm giữa xương hốc mắt và lớp màng xương (periorbita). Đây là một khoảng bóc tách avascular (ít mạch máu) tự nhiên, cho phép phẫu thuật viên di chuyển sâu vào hốc mắt mà không làm gián đoạn mô mỡ hốc mắt hay tổn thương các cơ vận nhãn. Tuy nhiên, khi tiến sâu vào phía sau thành trong hốc mắt, cần đặc biệt lưu ý đến hệ thống động mạch sàng trước và sàng sau (anterior and posterior ethmoidal arteries). Động mạch sàng sau là mốc giải phẫu sinh tử: vùng bóc tách nằm phía sau động mạch này tiếp giáp rất gần với lỗ ống thần kinh thị (optic canal) và xoang bướm, đòi hỏi sự cẩn trọng tuyệt đối.
Đối với tổn thương nằm sâu ở khoảng trong chóp cơ, đặc biệt là bờ trong dây thần kinh thị giác, đường xuyên kết mạc bờ trong (Transconjunctival-Medial Orbitotomy) tận dụng khoảng trống giải phẫu sau khi tạm thời ngắt chỗ bám của cơ trực trong (medial rectus disinsertion). Phương pháp này bộc lộ trực tiếp bao dây thần kinh thị giác mà không cần đục bỏ thành xương hốc mắt, giảm thiểu tối đa xâm lấn xương.
Ở thành dưới hốc mắt, vách hốc mắt (orbital septum) và hệ thống thần kinh dưới ổ mắt (infraorbital nerve) đóng vai trò định hướng chính. Lỗ dưới ổ mắt thường nằm cách bờ dưới hốc mắt 5 đến 7 mm ở người trưởng thành, nhưng vị trí này có thể nằm gần bờ hốc mắt hơn đáng kể ở trẻ em. Ngoài ra, việc khâu phục hồi vách hốc mắt mi dưới là một cạm bẫy kinh điển: khâu vách mi dưới sẽ gây co rút mi (eyelid retraction) hoặc lộn mi (ectropion) do hiện tượng rút ngắn chiều cao thẳng đứng của mi mắt.
Các kỹ thuật tiếp cận lâm sàng và chiến lược thao tác
Mỗi tổn thương hốc mắt phía trước đòi hỏi một quy trình phẫu thuật được cá thể hóa dựa trên vị trí giải phẫu và bản chất của khối u. Dưới đây là phân tích chi tiết các kỹ thuật phẫu thuật mở hốc mắt phía trước.
1. Tiếp cận dưới màng xương phía trên và phía trong (Superior & Medial Subperiosteal Approach)
- Thì 1 (Rạch da & Phân tách): Đánh dấu đường rạch nếp mi hoặc đường dưới lông mày. Có thể thiết kế vạt Z-plasty ở giữa đường rạch để tránh dính nếp quạt góc trong (medial canthal webbing). Phân tách qua cơ vòng mi đến màng xương.
- Thì 2 (Bộc lộ & Bảo tồn mốc thần kinh): Bóc tách màng xương khỏi xương bằng cây bóc tách Freer. Xác định và bảo tồn bó mạch thần kinh trên ròng rọc (supratrochlear) và trên ổ mắt (supraorbital). Ròng rọc (trochlea) có thể được bóc tách cùng màng xương nếu cần.
- Thì 3 (Kiểm soát mạch máu sàng): Đốt lưỡng cực (bipolar) và cắt/kẹp clip động mạch sàng trước và sàng sau. Động mạch sàng sau là mốc cảnh báo độ sâu.
- Thì 4 (Xử lý tổn thương & Đóng vết mổ): Mở màng xương bằng lưỡi dao số 12 curved hoặc kéo tinh xảo để tiếp cận khối u. Đóng màng xương bằng chỉ 5-0 Vicryl, cơ vòng mi bằng 5-0 Vicryl vùi nút buộc, và da bằng 6-0 Nylon/Silk/Fast-absorbing gut.
2. Tiếp cận xuyên kết mạc - góc trong (Transconjunctival-Medial Orbitotomy)
- Thì 1 (Cắt kết mạc & Cô lập cơ trực trong): Cắt kết mạc 360° hoặc theo phân khu. Cô lập cơ trực trong bằng 2 móc cơ, phẫu thuật khâu cố định cơ bằng chỉ 6-0 Vicryl mũi kép (double-locked) trước khi cắt rời cơ khỏi nhãn cầu.
- Thì 2 (Khâu cố định cuống cơ & Xoay nhãn cầu): Đặt 2 mũi chỉ 5-0 Vicryl kim dẹt (spatula needle) vào cuống cơ còn lại trên củng mạc để kéo nhãn cầu ra ngoài (lateral retraction). Kim dẹt giúp triệt tiêu nguy cơ đâm xuyên củng mạc vào trong mắt.
- Thì 3 (Giải phóng bao dây thần kinh thị): Dùng gạc gòn ẩm (cottonoids) bộc lộ mỡ hốc mắt. Tìm bó mạch ciliary dài và ngắn. Dưới kính hiển vi phẫu thuật phóng đại cao, dùng móc thần kinh tù và kéo Vannas/Greishaber để bóc tách bao dây thần kinh thị giác và mở màng cứng (dura) giải áp (xác định vào khoảng dưới nhện khi thấy dịch não tủy chảy ra).
- Thì 4 (Tái gắn cơ): Khâu lại cơ trực trong vào đúng vị trí bám ban đầu bằng chỉ 6-0 Vicryl và đóng kết mạc bằng 7-0 Vicryl.
3. Mở hốc mắt phía dưới và xuyên vách mi (Inferior & Trans-septal Approaches)
Đường mi dưới có thể đi qua đường dưới lông mi (subciliary) hoặc qua ngách vòm kết mạc (transconjunctival fornix). Đường xuyên kết mạc vòm mi kết hợp mở góc mi ngoài (lateral canthotomy/cantholysis) tạo phẫu trường
Tài liệu tham khảo:
Levine MR. Manual of Oculoplastic Surgery. 4th ed. Chapter 46: Anterior Orbitotomy (pp. 291-295), Chapter 47: Lateral Orbitotomy (pp. 297-298). SLACK Incorporated; 2010.