Mạn tính vi-rút viêm gan B (HBV) vẫn là một gánh nặng y tế công cộng toàn cầu khổng lồ, đặc biệt tại khu vực cận Sahara châu Phi - nơi có tỷ lệ lưu hành cao nhưng khả năng tiếp cận chẩn đoán và điều trị còn nhiều hạn chế. Trong nhiều năm, Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ban hành năm 2015 đã đóng vai trò kim chỉ nam cho các chương trình quản lý HBV tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn năm 2015 bị đánh giá là quá khắt khe, chỉ tập trung vào những bệnh nhân đã có xơ gan tiến triển hoặc nồng độ vi-rút và men gan rất cao. Điều này khiến một lực lượng lớn người nhiễm HBV mặc dù có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) vẫn bị "bỏ quên" không được tiếp cận thuốc kháng vi-rút.
Nhằm giải quyết khoảng trống lâm sàng này, WHO đã chính thức cập nhật Hướng dẫn quản lý viêm gan B vào tháng 3 năm 2024 với những thay đổi mang tính đột phá về ngưỡng chỉ định điều trị. Để đánh giá tác động thực tế của hướng dẫn mới này tại các vùng dịch tễ trọng điểm, nghiên cứu thuần tập tiến cứu SEN-B thực hiện tại khu vực đô thị Senegal đã phân tích sự thay đổi về tỷ lệ bệnh nhân đủ điều trị kháng vi-rút khi áp dụng tiêu chuẩn WHO 2024 so với WHO 2015.
Bản chất của sự thay đổi: Từ can thiệp giai đoạn muộn đến dự phòng tiến triển xơ gan và ung thư
Để hiểu tại sao hướng dẫn WHO 2024 lại tạo ra bước ngoặt lớn, chúng ta cần nhìn lại cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm HBV mạn tính. Diễn tiến của nhiễm HBV là quá trình tương tác phức tạp giữa sự nhân lên của vi-rút và phản ứng miễn dịch của ký chủ. Sự viêm gan diễn ra dai dẳng dẫn đến tổn thương tế bào gan, lắng đọng xơ (fibrosis), tiến triển thành xơ gan (cirrhosis) và cuối cùng là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
Tại khu vực châu Phi, đại đa số người nhiễm HBV thuộc chủng HBeAg âm tính với hình thái viêm gan mạn tính có đợt bùng phát hoặc men gan ALT dao động không ổn định. Theo hướng dẫn WHO 2015, chỉ định điều trị dựa vào các ngưỡng rất cao: điểm APRI (AST-to-platelet ratio index) > 2.0 hoặc độ cứng mô gan (LSM) > 12.5 kPa (tương ứng với xơ gan F4), hoặc kết hợp ALT tăng cao liên tục cùng HBV DNA > 20,000 IU/mL. Ngưỡng cắt này vô tình loại bỏ những bệnh nhân đang ở giai đoạn xơ gan hóa có ý nghĩa (significant fibrosis, F2-F3) hoặc những người có tiền sử gia đình mắc HCC - vốn là nhóm có nguy cơ đột tử vì biến chứng gan rất cao.
Hướng dẫn WHO 2024 đã thay đổi căn bản triết lý tiếp cận:
- Hạ thấp ngưỡng độ cứng mô gan (LSM): Giảm từ > 12.5 kPa xuống > 7.0 kPa để bao phủ cả giai đoạn xơ gan hóa có ý nghĩa.
- Hạ thấp ngưỡng chỉ số APRI: Giảm từ > 2.0 xuống > 0.5 nhằm tăng khả năng tầm soát tại các cơ sở không có máy đo độ đàn hồi mô gan (FibroScan).
- Mở rộng yếu tố nguy cơ: Tự động chỉ định điều trị cho người nhiễm HBV có tiền sử gia đình mắc HCC hoặc có bệnh đồng mắc (như nhiễm trùng phối hợp HCV, HDV, HIV hoặc đái tháo đường), bất kể nồng độ HBV DNA hay mức độ xơ gan.
- Giảm ngưỡng HBV DNA: Giảm ngưỡng định lượng vi-rút từ 20,000 IU/mL xuống 2,000 IU/mL khi kết hợp với ALT tăng trên giới hạn bình thường (ULN).
Gia tăng mạnh mẽ tỷ lệ đủ điều trị: Dữ liệu thực tế từ thuần tập SEN-B
Nghiên cứu được thực hiện trên 748 đại diện nhiễm HBV không nhiễm HIV thuộc thuần tập SEN-B tại Senegal. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu phản ánh đúng bức tranh dịch tễ khu vực: 53% (396/748) là nam giới, 98% (734/748) có HBeAg âm tính, và độ tuổi trung vị là 31 tuổi (IQR 25–38).
Khi đối chiếu tiêu chuẩn giữa hai thời điểm, kết quả cho thấy sự gia tăng vượt bậc về số lượng bệnh nhân đủ điều trị kháng vi-rút ngay tại thời điểm thăm khám ban đầu:
| Tiêu chuẩn đánh giá | WHO 2015 | WHO 2024 | Mức độ gia tăng / Tác động |
|---|---|---|---|
| Đủ điều trị dựa trên LSM (Đo độ đàn hồi gan) | 47 (6%) | 260 (35%) | Tăng gấp ~6 lần số bệnh nhân được tiếp cận thuốc |
| Đủ điều trị dựa trên chỉ số APRI | 38 (5%) | 223 (30%) | Tăng gấp 6 lần khi sử dụng xét nghiệm sinh hóa máu đơn giản |
| Đủ điều trị do Xơ gan / Xơ hóa gan | 19 (3%) (LSM > 12.5 kPa) | 83 (11%) (LSM > 7.0 kPa) | Phát hiện sớm 64 bệnh nhân (8%) ở giai đoạn xơ hóa chưa tiến triển thành xơ gan |
| Do Tiền sử gia đình mắc HCC | Không áp dụng riêng biệt | 64 (9%) | Bao phủ thêm nhóm nguy cơ ung thư cao dù chưa xơ gan |
| Do Bệnh đồng mắc (Đái tháo đường, HCV, HDV...) | Không áp dụng riêng biệt | 61 (8%) | Can thiệp giảm thiểu nguy cơ cộng hưởng tổn thương gan |
Một phát hiện theo dõi dọc quan trọng trong nghiên cứu: Trong số 535 bệnh nhân ban đầu chưa đủ điều trị theo tiêu chuẩn WHO 2024 tại thời điểm nhập viện, có tới 52 người (10%) đã chuyển thành đủ điều trị dựa trên tiêu chuẩn LSM chỉ sau 1 năm theo dõi.
Phân tích chuyên sâu và những thách thức lâm sàng thực địa
Số liệu từ nghiên cứu SEN-B khẳng định rằng hướng dẫn WHO 2024 đã giải quyết hiệu quả tình trạng "điều trị dưới mức" (undertreatment) tại các nước đang phát triển. Tuy nhiên, khi đi sâu vào phân tích các công cụ chẩn đoán, bài báo chỉ ra những điểm cạm bẫy lâm sàng quan trọng.
Mặc dù chỉ số APRI được WHO khuyến cáo như một công cụ phi xâm lấn thay thế tại những nơi không có FibroScan, dữ liệu nghiên cứu cho thấy APRI có thể bỏ sót một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân xơ hóa gan có ý nghĩa. Cụ thể, số bệnh nhân đạt tiêu chuẩn điều trị đơn thuần do xơ gan/xơ hóa khi dùng APRI > 0.5 chỉ là 34 người (5%), thấp hơn rõ rệt so với 83 người (11%) khi dùng LSM > 7.0 kPa. Điều này cảnh báo các bác sĩ không nên quá ỷ lại vào APRI nếu có điều kiện thực hiện siêu âm đo độ đàn hồi gan.
"Sự chuyển dịch tiêu chuẩn của WHO năm 2024 là một bước tiến mang tính nhân văn và khoa học, giúp đưa tỷ lệ bao phủ điều trị từ mức khiêm tốn 6% lên 35%. Tuy nhiên, nó đặt ra một áp lực khổng lồ lên hệ thống y tế công cộng: Làm sao để đảm bảo nguồn cung ứng thuốc kháng vi-rút liên tục và xây dựng lộ trình theo dõi định kỳ cho 65% số bệnh nhân chưa đủ điều trị nhưng có nguy cơ tiến triển theo thời gian?"
Việc 10% bệnh nhân trở nên đủ điều trị sau một năm nhấn mạnh rằng nhiễm HBV mạn là một tình trạng bệnh lý động (dynamic state). Việc đánh giá một lần duy nhất tại thời điểm chẩn đoán là hoàn toàn không đủ để bảo vệ bệnh nhân khỏi nguy cơ tiến triển âm thầm.
Thông điệp thay đổi thực hành lâm sàng
- Cập nhật ngay lập tức tiêu chuẩn điều trị WHO 2024: Bác sĩ lâm sàng cần chủ động áp dụng ngưỡng LSM > 7.0 kPa hoặc APRI > 0.5, đồng thời khai thác kỹ tiền sử gia đình có người mắc ung thư gan (HCC) và các bệnh đồng mắc để không bỏ sót chỉ định dùng thuốc kháng vi-rút.
- Ưu tiên đo độ đàn hồi mô gan (FibroScan) khi có thể: Chỉ số APRI rất hữu ích ở tuyến cơ sở nhưng có độ nhạy kém hơn LSM trong việc phát hiện xơ hóa gan giai đoạn sớm (F2-F3).
- Xây dựng kế hoạch tái khám định kỳ bắt buộc: Bệnh nhân nhiễm HBV chưa đủ điều trị tại thời điểm ban đầu bắt buộc phải được tái đánh giá tối thiểu mỗi 6–12 tháng, vì khoảng 10% trong số họ sẽ xuất hiện chỉ định điều trị mới chỉ sau một năm theo dõi.
- Tăng cường nguồn lực hệ thống y tế: Các nhà quản lý y tế cần chuẩn bị tinh thần và ngân sách cho sự tăng vọt nhu cầu sử dụng thuốc Tenofovir/Entecavir (gấp 5-6 lần) khi triển khai hướng dẫn mới trên diện rộng.
Tài liệu tham khảo:
Wembulua BS, Ramírez Mena A, Ngom NF, Wandeler G, Seydi M; SEN-B investigators. Eligibility for antiviral therapy in Senegal according to 2024 WHO hepatitis B guidelines. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Jan;10(1):19-20. doi: 10.1016/S2468-1253(24)00344-9.