Viêm gan vi-rút B mạn tính (CHB) vẫn là một trong những thách thức y tế công cộng dai dẳng và phức tạp nhất trên toàn cầu. Theo báo cáo mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) vào năm 2022, ước tính có khoảng 254 triệu người đang sống chung với căn bệnh này, cướp đi sinh mạng của gần 1 triệu người mỗi năm, chủ yếu do các biến chứng tiến triển thành xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Tại khu vực Châu Mỹ (AMR), gánh nặng bệnh tật dù thấp hơn một số khu vực khác nhưng vẫn ảnh hưởng đến khoảng 5 triệu người với tỷ lệ lưu hành HBsAg ước tính là 1,2% (95% CI: 1,1–1,4). Điều đáng quan ngại là tính đến cuối năm 2022, chỉ có khoảng 21% số người được chẩn đoán nhiễm HBV được tiếp cận với điều trị kháng vi-rút.
Sự thiếu hụt trong tỷ lệ điều trị này không chỉ bắt nguồn từ rào cản tài chính hay hạ tầng y tế, mà còn từ sự phân mảnh và thiếu đồng bộ trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng (CPGs) giữa các quốc gia. Mỗi quốc gia, tùy thuộc vào nguồn lực kinh tế, mô hình dịch tễ và khả năng tiếp cận công nghệ chẩn đoán, lại xây dựng một bộ tiêu chuẩn điều trị riêng. Sự ra đời của Hướng dẫn mới của WHO vào tháng 3 năm 2024 (WHO/2024) với những thay đổi mang tính cách mạng — đơn giản hóa tiêu chuẩn điều trị, hạ thấp ngưỡng chẩn đoán xơ hóa bằng các xét nghiệm không xâm lấn (NITs), và mở rộng dự phòng lây truyền từ mẹ sang con (MTCT) — đã đặt ra một yêu cầu cấp bách: Nhìn nhận lại và đồng bộ hóa các hướng dẫn quốc gia tại khu vực Châu Mỹ để không một bệnh nhân nào bị bỏ lại phía sau.
Cơ chế bệnh sinh và triết lý đơn giản hóa tiêu chuẩn điều trị
Để hiểu tại sao WHO/2024 lại quyết định nới lỏng và đơn giản hóa các tiêu chuẩn điều trị, chúng ta cần quay lại bản chất sinh lý bệnh của nhiễm HBV mạn tính. Sự hủy hoại tế bào gan trong viêm gan B không do bản thân vi-rút gây ra trực tiếp, mà là hệ quả của phản ứng miễn dịch tế bào (đặc biệt là tế bào T CD8+) tấn công các tế bào gan bị nhiễm nhằm loại bỏ vi-rút. Quá trình viêm mạn tính này kích hoạt các tế bào hình sao (stellate cells) ở gan, dẫn đến sự lắng đọng chất nền ngoại bào và hình thành xơ hóa tiến triển.
Trong nhiều thập kỷ, các hướng dẫn điều trị truyền thống (như AASLD hay APASL) thường phân chia bệnh nhân thành các thể lâm sàng nghiêm ngặt dựa trên nồng độ HBV-DNA, nồng độ ALT và tình trạng HBeAg. Tuy nhiên, ranh giới giữa các giai đoạn này — đặc biệt là "vùng xám" (gray zone) hay giai đoạn dung nạp miễn dịch — là cực kỳ mong manh. Nhiều nghiên cứu mô bệnh học đã chỉ ra rằng, ngay cả ở những bệnh nhân có nồng độ ALT bình thường theo giới hạn quy ước cũ, tổn thương viêm và xơ hóa âm thầm vẫn diễn ra, âm thầm làm tăng nguy cơ tiến triển thành HCC.
Hơn thế nữa, việc yêu cầu các xét nghiệm chuyên sâu như định lượng HBV-DNA hay sinh thiết gan là một rào cản không thể vượt qua ở các vùng sâu vùng xa hoặc các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Do đó, triết lý của WHO/2024 là chuyển dịch từ tiếp cận cá thể hóa dựa trên công nghệ cao sang tiếp cận cộng đồng dựa trên các công cụ đơn giản, dễ tiếp cận. Việc sử dụng các chỉ số sinh hóa máu đơn giản như APRI (chỉ số tỷ lệ AST trên tiểu cầu) hay kỹ thuật đo độ đàn hồi mô gan (Transient Elastography - TE) với ngưỡng cắt thấp hơn chính là chìa khóa để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời trước khi gan bị hủy hoại không thể đảo ngược.
Đối với lây truyền từ mẹ sang con (MTCT), cơ chế chủ yếu xảy ra trong quá trình chuyển dạ do sự tiếp xúc của trẻ với máu và dịch tiết của người mẹ có nồng độ vi-rút cao (HBV-DNA ≥ 200.000 IU/mL). Việc sử dụng Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) — một chất ức chế ngược nucleotide mạnh — từ tuần thứ 24–28 của thai kỳ giúp giảm nhanh tải lượng vi-rút trong máu mẹ, từ đó triệt tiêu nguồn lây truyền cho thai nhi một cách hiệu quả và an toàn.
Bản đồ đồng bộ hóa và những con số biết nói từ thực địa Châu Mỹ
Nghiên cứu tổng quan hệ thống này đã tiến hành phân tích và so sánh các hướng dẫn điều trị của PAHO (2015), các hiệp hội quốc tế (AASLD 2018, ALEH 2011) và hướng dẫn quốc gia của 7 quốc gia đại diện trong khu vực Châu Mỹ bao gồm: Argentina (2021), Brazil (2023), Chile (2021), Colombia (2016), Mexico (2021), Peru (2018) và Uruguay (2022) đối chiếu với khuyến cáo mới nhất của WHO/2024.
Kết quả cho thấy có sự đồng thuận cao ở một số khía cạnh kinh điển, nhưng lại có khoảng cách lớn trong việc áp dụng các tiêu chuẩn đơn giản hóa mới:
- Chỉ định điều trị xơ gan: Tất cả các hướng dẫn đều thống nhất điều trị cho bệnh nhân xơ gan bất kể nồng độ ALT hay HBV-DNA. Tuy nhiên, WHO/2024 đã đơn giản hóa tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan bằng cách sử dụng ngưỡng APRI > 1.0 hoặc TE > 12.5 kPa.
- Ngưỡng ALT và HBV-DNA: WHO/2024 khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân có ALT tăng kéo dài và HBV-DNA ≥ 2.000 IU/mL. Các quốc gia như Brazil (2023), Uruguay (2022), Argentina (2021) và Chile (2021) đã đồng bộ hoàn toàn với khuyến cáo này. Ngược lại, các hướng dẫn cũ hơn như AASLD (2018) hay Mexico (2021) vẫn yêu cầu ngưỡng ALT phải > 2 lần giới hạn trên bình thường (ULN) đối với bệnh nhân HBeAg âm tính.
- Bước đột phá khi không có HBV-DNA: WHO/2024 đưa ra khuyến cáo mang tính lịch sử: Điều trị cho bệnh nhân có ALT tăng bất thường kéo dài ngay cả khi không có xét nghiệm HBV-DNA. Hiện tại, chưa có quốc gia nào trong khu vực Châu Mỹ cập nhật tiêu chuẩn này vào hướng dẫn quốc gia của mình.
Dưới đây là bảng tóm tắt so sánh sự đồng bộ giữa hướng dẫn của WHO/2024 và các hướng dẫn chủ chốt tại khu vực Châu Mỹ:
| Tiêu chí lâm sàng | WHO 2024 | Brazil (2023) | Argentina (2021) | AASLD (2018) | PAHO (2015) |
|---|---|---|---|---|---|
| Chẩn đoán xơ gan bằng NITs | APRI > 1.0 hoặc TE > 12.5 kPa | TE > 12 kPa (nếu ALT tăng) | Có khuyến cáo (không rõ ngưỡng) | TE, FibroTest hoặc FIB-4 ≥ F2 | APRI > 2 |
| Chỉ định điều trị (ALT & HBV-DNA) | ALT > ULN & HBV-DNA ≥ 2.000 IU/mL | Đồng bộ (ALT > ULN & HBV-DNA ≥ 2.000 IU/mL) | Đồng bộ (ALT > ULN & HBV-DNA ≥ 2.000 IU/mL) | ALT > 2x ULN & HBV-DNA ≥ 2.000 IU/mL (HBeAg-) | ALT > ULN & HBV-DNA > 20.000 IU/mL |
| Điều trị khi thiếu HBV-DNA | Có khuyến cáo (dựa trên ALT tăng kéo dài) | Không | Không | Không | Không |
| Dự phòng MTCT (thai phụ HBsAg+) | TDF cho tất cả thai phụ HBsAg+ nếu không có HBV-DNA/HBeAg | TDF nếu HBeAg+ (khi thiếu HBV-DNA) | TDF dựa trên HBV-DNA cao | TDF dựa trên HBV-DNA > 200.000 IU/mL | Không khuyến cáo TDF dự phòng |
| Sàng lọc viêm gan Delta (HDV) | Sàng lọc phổ quát (Universal) | Nhóm nguy cơ cao (vùng Amazon) | Nhóm nguy cơ cao | Nhóm nguy cơ cao | Không đề cập |
Những nút thắt lâm sàng và góc nhìn phản biện từ thực tế
Việc nới lỏng tiêu chuẩn điều trị của WHO/2024 chắc chắn sẽ giúp gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân được tiếp cận thuốc kháng vi-rút, ước tính có thể bao phủ thêm ít nhất 50% số người nhiễm HBsAg chưa từng được điều trị trước đây. Tuy nhiên, đứng dưới góc độ lâm sàng học và quản lý y tế, chúng ta cần nhìn nhận thẳng thắn vào những thách thức và cạm bẫy thực tế.
Thứ nhất là vấn đề xác định giới hạn trên bình thường (ULN) của ALT. Hiện tại, không có sự đồng thuận tuyệt đối giữa các hiệp hội. WHO/2024 khuyến nghị ngưỡng ULN là 30 U/L cho nam và 19 U/L cho nữ. Tuy nhiên, một phân tích gộp trên 423.355 cá thể cho thấy nồng độ ALT sinh lý bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi các yếu tố chuyển hóa như béo phì hay gan nhiễm mỡ (MASLD) — những bệnh lý đồng mắc đang bùng nổ tại khu vực Mỹ Latinh. Việc áp dụng một ngưỡng ALT quá thấp có thể dẫn đến tình trạng điều trị quá mức (overtreatment) cho những đối tượng có tăng ALT do nguyên nhân chuyển hóa chứ không phải do HBV.
"Sự bất đối xứng giữa các khuyến cáo mang tính lý tưởng của WHO và năng lực thực thi tại chỗ của hệ thống y tế cơ sở là một nghịch lý lớn. Chúng ta không thể triển khai một chiến lược điều trị đơn giản hóa nếu ngay cả viên thuốc TDF hay xét nghiệm huyết thanh học cơ bản vẫn nằm ngoài tầm chi trả của những người nghèo nhất."
Thứ hai, việc khuyến cáo điều trị dự phòng MTCT bằng TDF cho tất cả phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính khi không có xét nghiệm HBV-DNA hay HBeAg là một bước đi táo bạo nhưng tiềm ẩn rủi ro bùng phát viêm gan cấp sau sinh (postpartum flare) khi ngừng thuốc đột ngột. Việc theo dõi sát sao men gan của các bà mẹ này trong vòng 3–4 tháng sau sinh là bắt buộc, nhưng lại cực kỳ khó khăn trong bối cảnh y tế tuyến cơ sở lỏng lẻo.
Cuối cùng, sự lãng quên đối với đồng nhiễm vi-rút viêm gan Delta (HDV) là một khoảng trống chết người. Mặc dù tỷ lệ đồng nhiễm HDV tại một số vùng của Nam Mỹ (như lưu vực sông Amazon) lên tới 54%, nhiều hướng dẫn quốc gia như của Mexico, Peru hay Colombia vẫn hoàn toàn bỏ ngỏ khuyến cáo sàng lọc HDV. Đây là một thiếu sót nghiêm trọng cần được khắc phục ngay lập tức trong các phiên bản cập nhật tới.
Hành trang lâm sàng cho người thầy thuốc
Từ những phân tích chuyên sâu trên, chúng tôi đề xuất những thay đổi cốt lõi trong tư duy và thực hành lâm sàng hàng ngày dành cho các bác sĩ điều trị:
- Hạ thấp ngưỡng chỉ định điều trị bằng NITs: Hãy chủ động khởi động điều trị kháng vi-rút cho bệnh nhân khi có bằng chứng xơ hóa gan đáng kể dựa trên các chỉ số đơn giản: APRI > 0.5 hoặc TE > 7 kPa, thay vì chờ đợi đến khi có xơ gan rõ ràng (APRI > 2.0 hoặc TE > 12.5 kPa).
- Linh hoạt trong bối cảnh thiếu nguồn lực: Tại các cơ sở y tế không thể tiếp cận xét nghiệm định lượng HBV-DNA, nếu bệnh nhân có ALT tăng bất thường kéo dài (qua 2 lần thử cách nhau 6-12 tháng), hãy mạnh dạn chỉ định điều trị bằng TDF hoặc Entecavir để bảo vệ nhu mô gan của họ.
- Bảo vệ tuyệt đối thế hệ tương lai: Đối với thai phụ có HBsAg dương tính, nếu không thể tiếp cận xét nghiệm tải lượng vi-rút hoặc HBeAg, hãy chỉ định dự phòng bằng TDF từ tuần thứ 24–28 của thai kỳ và duy trì ít nhất đến sau khi sinh, kết hợp tiêm vắc-xin liều sơ sinh trong vòng 24 giờ đầu cho trẻ.
- Không bỏ sót viêm gan Delta: Hãy thực hiện xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HDV (anti-HDV) ít nhất một lần trong đời cho tất cả các bệnh nhân có HBsAg dương tính, đặc biệt là những bệnh nhân có biểu hiện viêm gan tiến triển nhanh hoặc đến từ vùng dịch tễ lưu hành cao.
Tài liệu tham khảo:
Hugo Perazzo, Estevão Portela Nunes, Sandra W. Cardoso, Valdilea G. Veloso, Beatriz Grinsztejn. (2024). Alignment of countries in the Americas with the latest WHO guidelines for hepatitis B virus (HBV) infection: a review. The Lancet Regional Health - Americas, 39, 100925. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lana.2024.100925