Trong kỷ nguyên phẫu thuật tán huyết thủy tinh thể bằng siêu âm (Phacoemulsification), việc chuyển đổi từ các đường mổ rộng trong phẫu thuật ngoài bao truyền thống (ECCE) sang các vết mổ vi phẫu tự đóng đã tạo nên bước ngoặt lịch sử. Mặc dù công nghệ phẫu thuật và thiết kế kính nội nhãn (IOL) gấp đã cho phép thu nhỏ kích thước đường mổ xuống dưới 3 mm, thành công lâm sàng cuối cùng không chỉ phụ thuộc vào thiết bị mà nằm ở kỹ năng kiến tạo đường mổ của phẫu thuật viên. Một đường mổ bị đặt sai vị trí hoặc cấu trúc thiếu chuẩn xác có thể dẫn đến loạn thị do phẫu thuật (SIA) trầm trọng, mất ổn định tiền phòng, biến chứng phỏng mép mổ do nhiệt, và gia tăng nguy cơ viêm mủ nội nhãn hậu phẫu.
Thực hành lâm sàng thực tế cho thấy không có một vị trí hay kỹ thuật tạo vết mổ duy nhất nào phù hợp cho mọi bệnh nhân. Phẫu thuật viên cần thấu hiểu mối tương quan giữa khoảng cách vết mổ tới trục thị giác, tác động cơ học lên độ cong giác mạc, cũng như các yếu tố giải phẫu toàn cục như nếp mi, độ sâu hốc mắt hay tiền sử phẫu thuật glôcôm. Việc cá thể hóa chiến lược mở tiền phòng là chìa khóa then chốt để đạt được thị lực tối ưu và đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh.
Hình thái giải phẫu và nguyên lý cơ học của vết mổ phaco
Bản chất cơ học của một vết mổ tự đóng dựa trên nguyên lý van một chiều hai hoặc ba mặt phẳng (multiplanar self-sealing valve). Khi áp lực nội nhãn (IOP) tăng lên, áp lực này sẽ đẩy mép trong của vết mổ áp chặt vào mép ngoài, tạo nên sự khép kín hoàn hảo mà không cần khâu. Đường mổ đường hầm củng mạc (Scleral tunnel) truyền thống là hình mẫu điển hình cho cấu trúc ba mặt phẳng hai bước: bắt đầu bằng một đường rãnh củng mạc sâu 1/3 độ dày cách rìa 2 mm, tiếp theo là tạo một túi hầm củng mạc tiến vào giác mạc trong khoảng 1 mm bằng dao phồng (crescent knife), và cuối cùng là đâm thấu tiền phòng song song với mặt phẳng mống mắt bằng dao xẻ (slit knife).
Ngược lại, đường mổ giác mạc trong (Clear Corneal Incision - CCI) rút ngắn chiều dài đường hầm xuống còn 1.0 đến 2.0 mm để tối ưu hóa sự linh hoạt của đầu Phaco. Nếu đường hầm giác mạc quá dài, thao tác phẫu thuật ở cực trên của túi bao sẽ bị cản trở, góc vào của đầu Phaco trở nên quá dốc gây chèn ép bao tưới (infusion sleeve), hạn chế dòng dịch làm mát và dẫn đến rủi ro phỏng nhiệt giác mạc. Tuy nhiên, nếu đường mổ quá ngắn hoặc tạo thành một mặt phẳng dốc thẳng (single-plane / forward-sloping wound), tính chất van tự đóng sẽ hoàn toàn thất bại, gây rò rỉ dịch và mất ổn định tiền phòng nghiêm trọng.
Về mặt khúc xạ, khái niệm "phễu loạn thị" (astigmatism funnel) giải thích rằng vết mổ càng nằm xa trục thị giác thì tác động biến dạng lên bán cầu giác mạc trung tâm càng giảm. Việc xẻ giác mạc tại kinh tuyến đứng hoặc ngang sẽ làm phẳng (flatten) kinh tuyến đó. Do đa số bệnh nhân lớn tuổi xuất hiện loạn thị ngược (Against-The-Rule - ATR, kinh tuyến ngang cong hơn kinh tuyến đứng), việc đặt đường mổ ở phía thái dương sẽ có tác dụng triệt tiêu bớt độ loạn thị sẵn có, giúp cầu hóa bề mặt giác mạc – điều đặc biệt quan trọng khi đặt các dòng IOL đa tiêu cự.
Tác động khúc xạ và nguy cơ nhiễm trùng theo vị trí đường mổ
Các dữ liệu lâm sàng và nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chứng minh rõ sự khác biệt về độ biến thiên khúc xạ cũng như độ an toàn vi sinh giữa các loại đường mổ. Đường mổ củng mạc do nằm xa trung tâm giác mạc nên tạo ra độ loạn thị do phẫu thuật nhỏ hơn đáng kể so với đường mổ giác mạc trong cùng kích thước.
| Loại đường mổ | Vị trí thực hiện | Kích thước (mm) | Loạn thị do phẫu thuật (SIA) (Diopter) | Đặc tính sinh học & Lâm sàng |
|---|---|---|---|---|
| Đường hầm củng mạc | Phía trên (Superior) | 3.2 | 0.2 – 1.0 D | Bảo vệ tế bào nội mô tốt, kín vết mổ tuyệt đối, cần bóc kết mạc. |
| Đường hầm củng mạc | Chéo (Oblique) | 5.5 | 0.6 – 1.5 D | Áp dụng khi mở rộng đường mổ đặt IOL cứng/lớn. |
| Giác mạc trong (CCI) | Phía trên (Superior) | 3.5 | 0.2 – 1.4 D | Có thể làm trầm trọng thêm loạn thị ngược ở người già. |
| Giác mạc trong (CCI) | Thái dương (Temporal) | 3.5 | 0.2 – 1.0 D | Dễ thao tác hốc mắt sâu, giảm loạn thị ngược sẵn có. |
Nghiên cứu tổng quan hệ thống quy mô lớn của Taban và cộng sự (2005) phân tích dữ liệu từ năm 1963 đến 2003 đã chỉ ra sự gia tăng tỷ lệ viêm mủ nội nhãn cấp tính sau phẫu thuật cườm khô kể từ những năm 2000 (đạt 0.265% giai đoạn 2000–2003 so với 0.087% ở thập niên 1990). Phân tích sâu theo cấu trúc vết mổ cho thấy tỷ lệ viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật mở giác mạc trong (CCI) là 0.189%, cao hơn rõ rệt so with 0.074% ở đường mổ củng mạc và 0.062% ở đường mổ sát rìa (limbal). Sự gia tăng này trùng hợp ngẫu nhiên với thời kỳ bùng nổ của kỹ thuật mổ CCI không khâu.
Cạm bẫy lâm sàng và phân tích tính ổn định của vết mổ
Mặc dù đường mổ giác mạc trong phía thái dương mang lại sự thuận tiện tuyệt vời cho phẫu thuật viên, nó ẩn chứa cạm bẫy cơ học nguy hiểm. Vị trí thái dương nằm ngay trong khe mi (palpebral aperture). Khi bệnh nhân chớp mắt hoặc vô tình dụi mắt hậu phẫu, sự co cơ mi kết hợp với hiện tượng biến dạng mép mổ hình "miệng cá" (fish-mouthing) sẽ tạo ra cơ chế lực hút âm (suction effect), hút dịch phim nước mắt chứa vi khuẩn từ bề mặt nhãn cầu ngược vào trong tiền phòng. Nghiên cứu thực nghiệm của Taban và cộng sự cũng chứng minh sự xâm nhập của mực Ấn Độ (India ink) vào tiền phòng qua các đường mổ giác mạc không khâu khi có sự thay đổi áp lực nhãn cầu.
"Sự gia tăng kích thước vết mổ 'bằng mắt thường' mà không được đo đạc chính xác trong quá trình mở rộng đường mổ để đặt IOL là nguyên nhân hàng đầu làm suy giảm cấu trúc van tự đóng, biến một vết mổ tưởng chừng an toàn thành một cổng vào cho vi khuẩn."
Ngoài ra, hiện tượng phỏng nhiệt vết mổ (phaco burn) do thiếu hụt dòng tưới làm mát sẽ gây teo mô collagen giác mạc. Trong trường hợp này, tuyệt đối không được cố gắng kéo khép hai mép mổ lại với nhau vì sẽ làm thay đổi độ cong giác mạc cực độ, tạo ra độ loạn thị khổng lồ. Cách xử trí đúng đắn là khâu mũi chữ X (cross-suture hoặc infinity suture) vắt qua vết mổ theo hướng trước-sau để khép kín không gian mà không làm co kéo bờ giác mạc.
Đối với cổng phụ (side port), phẫu thuật viên cần khởi tạo bằng dao 15 độ tại vị trí sát rìa để tận dụng các vòng mạch rìa giúp nhận diện lại cổng dễ dàng. Cổng phụ phải đủ nhỏ để tránh rò rỉ dịch làm phập phồng tiền phòng (anterior chamber flutter) trong quá trình thao tác, nhưng đủ rộng để không cản trở dụng cụ thứ hai.
Chiến lược hành động cho phẫu thuật viên
- Khảo sát khúc xạ tiền phẫu kỹ lưỡng: Luôn đọc bản đồ khúc xạ/khúc xạ kế tự động trước mổ. Nếu bệnh nhân có loạn thị ngược (ATR), hãy ưu tiên đường mổ giác mạc phía thái dương (temporal CCI). Nếu bệnh nhân có loạn thị thuận (WTR), hãy cân nhắc đường mổ phía trên hoặc đường mổ củng mạc để tránh làm nặng thêm tình trạng loạn thị.
- Đo đạc chính xác kích thước đường mổ: Không mở rộng vết mổ đặt IOL theo ước lượng cảm quan. Sử dụng thước đo chuyên dụng để đảm bảo kích thước vừa khít với cartridge của IOL, duy trì độ kín van cơ học.
- Tối ưu hóa chiều dài đường hầm giác mạc: Duy trì chiều dài đường hầm giác mạc trong khoảng 1.0 – 2.0 mm. Tránh tạo đường hầm quá dài gây phỏng nhiệt và cản trở xé bao, hoặc đường mổ một mặt phẳng gây rò rỉ dịch.
- Thực hiện bơm phù nội mô (Stromal Hydration) đúng kỹ thuật: Kết thúc phẫu thuật bằng cách tiêm dung dịch BSS vào hai mép bên của vết mổ để làm phù lớp mô đệm, đảm bảo gia cố độ kín tạm thời cho đến khi cơ chế van tự nhiên phục hồi hoàn toàn.
- Đánh giá tính ổn định và chỉ định khâu vết mổ kịp thời: Kiểm tra độ kín bằng gạc khô hoặc que bông khô khi hạ áp lực tiền phòng. Nếu phát hiện rò rỉ dịch hoặc nếu vết mổ bị mở rộng > 4.0 mm, hãy chủ động đặt 1 mũi khâu 10/0 hoặc mũi khâu chữ X chôn nút chỉ thay vì chủ quan kỳ vọng vết mổ tự kín.
Tài liệu tham khảo:
Davis G. Wound placement and construction. In: Cataract Surgery. 3rd ed. Elsevier; 2007:39-48.