Nhiễm trùng do các virus thuộc họ Herpesviridae là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh lý bề mặt nhãn cầu và viêm nội nhãn trên toàn thế giới. Mặc dù có hơn 100 loại virus herpes đã được phân loại, chỉ có 8 loại gây bệnh ở người, trong đó Herpes Simplex Virus (HSV-1, HSV-2) và Varicella Zoster Virus (VZV) là những tác nhân chính tàn phá cấu trúc nhãn cầu. Viêm màng bồ đào trước do Herpes (*Herpetic Anterior Uveitis*) chiếm khoảng 5% đến 10% tổng số các trường hợp viêm màng bồ đào nói chung, đồng thời là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng bồ đào trước do nhiễm trùng.
Trong thực hành lâm sàng hằng ngày, thách thức lớn nhất đối với bác sĩ nhãn khoa không chỉ nằm ở việc xử trí đợt viêm cấp tính, mà còn ở khâu chẩn đoán ban đầu. Nhiều trường hợp bệnh nhân tìm đến khám trong tình trạng viêm màng bồ đào đơn độc, hoàn toàn không kèm theo tổn thương da điển hình hay tổn thương giác mạc hoạt động. Sự thiếu hụt các triệu chứng rầm rộ ngoài mắt thường dễ dẫn đến chẩn đoán sót hoặc chậm trễ, gây ra những biến chứng không hồi phục như teo mống mắt, tăng nhãn áp dai dẳng, hay thậm chí tổn thương võng mạc hoại tử diện rộng.
Cơ chế sinh lý bệnh và các tổn thương đặc trưng của viêm màng bồ đào do Herpes
Bản chất của viêm màng bồ đào trước do Herpes là một quá trình tương tác phức tạp giữa sự nhân lên tích cực của virus tại mô nhãn cầu và phản ứng miễn dịch đáp ứng của ký chủ. Virus di chuyển ngược chiều dòng thần kinh từ các hạch cảm giác (như hạch chân bướm hoặc hạch tam thoa) đến mống mắt và thể mi, kích hoạt chuỗi viêm nội nhãn.
Sự xâm nhập của virus cùng phản ứng đáp ứng viêm mạnh mẽ dẫn đến các hiện tượng sinh lý bệnh đặc trưng sau:
- Tắng nhãn áp do viêm vùng bề nhày (Trabeculitis): Khoảng 90% bệnh nhân viêm màng bồ đào do Herpes xuất hiện tình trạng tăng nhãn áp. Nguyên nhân cốt lõi không chỉ do bít tắc góc tiền phòng bởi tế bào viêm, mà chủ yếu do sự viêm trực tiếp của mạng lưới vùng bề nhày (trabecular meshwork), làm giảm khả năng thoát lưu thủy dịch.
- Tổn thương teo mống mắt do hoại tử thiếu máu cục bộ: Virus gây viêm mạch và tắc các mạch máu nhỏ ở nhu mô mống mắt, dẫn đến hoại tử thiếu máu cục bộ (*ischemic necrosis*). Hậu quả là làm biến dạng đồng tử, mất chức năng cơ vòng mống mắt và tạo ra các khuyết lõm lớp biểu mô sắc tố mống mắt có ranh giới rõ nét.
- Lắng đọng mỡ cừu (Mutton-fat KPs): Phản ứng viêm thường mang tính chất hạt (*granulomatous*). Các lắng đọng giác mạc (Keratic Precipitates - KPs) có kích thước trung bình đến lớn, dạng mỡ cừu, thường tập trung ở 1/3 dưới giác mạc theo hình tam giác do dòng lưu chuyển thủy dịch, hoặc đọng ngay dưới khu vực giác mạc bị tổn thương.
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị lâm sàng
Chẩn đoán viêm màng bồ đào trước do Herpes phần lớn dựa vào việc phát hiện các dấu hiệu lâm sàng gợi ý qua khám đèn khe tỉ mỉ. Tuy nhiên, tiêu chuẩn vàng để xác định nhiễm trùng virus trong nội nhãn là phân lập virus hoặc ADN của virus từ dịch tiền phòng (thủy dịch) hoặc dịch kính.
Kỹ thuật Polymerase Chain Reaction (PCR) thủy dịch hiện nay là công cụ hiện đại và đáng tin cậy nhất với độ nhạy đạt từ 80% đến 96%, chỉ đòi hỏi một thể tích thủy dịch rất nhỏ thông qua chọc hút tiền phòng. Bên cạnh đó, Hệ số Goldmann-Witmer (GW) so sánh tỷ lệ kháng thể anti-herpes so với IgG toàn phần trong thủy dịch và huyết thanh (chẩn đoán dương tính khi chỉ số > 3) cũng là một phương pháp hữu ích ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, dù tỷ lệ âm tính giả khá cao trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
| Phương pháp / Phác đồ | Thông số / Liều lượng chi tiết | Ý nghĩa & Giá trị lâm sàng |
|---|---|---|
| Xét nghiệm PCR thủy dịch | Độ nhạy 80% - 96% | Tiêu chuẩn vàng sinh học phân tử; phát hiện ADN virus từ mẫu thủy dịch thể tích nhỏ. |
| Hệ số Goldmann-Witmer (GW) | Chỉ số GW > 3 | Đánh giá sản xuất kháng thể nội nhãn; hữu hiệu ở người có miễn dịch bình thường. |
| Acyclovir đường uống (Đợt cấp) | 400 mg x 5 lần/ngày (dùng nhiều tuần) | Phác đồ chuẩn dựa trên nghiên cứu HEDS để kiểm soát đợt viêm thể mi mống mắt cấp. |
| Acyclovir truyền tĩnh mạch | 10 mg/kg/ngày | Bắt buộc cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc các ca viêm màng bồ đào nặng. |
| Thuốc uống thay thế | Valacyclovir 1g x 3 lần/ngày hoặc Famciclovir 500mg x 3 lần/ngày | Tăng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân nhờ giảm số lần uống trong ngày. |
| Dự phòng tái phát dài hạn | Acyclovir uống 600 - 800 mg/ngày | Duy trì liên tục giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát viêm màng bồ đào trước do Herpes. |
Góc nhìn chuyên gia và những cạm bẫy lâm sàng cần tránh
Trọng tâm của điều trị viêm màng bồ đào do Herpes đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng giữa Corticosteroid tra tại mắt và Thuốc chống virus. Corticosteroid có vai trò dập tắt phản ứng viêm tại mống mắt - thể mi, đồng thời hạ nhãn áp hiệu quả nhờ giảm đáp ứng viêm tại vùng bề nhày. Tuy nhiên, Corticosteroid cần được giảm liều cực kỳ từ tốn để tránh hiện tượng dội ngược (*rebound effect*).
Sử dụng Corticosteroid đơn độc mà không có sự che chở của thuốc kháng virus là một sai lầm nghiêm trọng, vì có thể kích hoạt lại tình trạng viêm giác mạc biểu mô. Ganciclovir dạng gel hiện nay là lựa chọn hàng đầu cho thuốc chống virus tra tại mắt phối hợp cùng steroid.
"Rất nhiều bác sĩ lâm sàng bỏ sót chẩn đoán viêm màng bồ đào do Herpes vì họ không thực hiện thủ thuật soi chiếu xuyên (*retroillumination/transillumination*). Việc tìm kiếm các khiếm khuyết biểu mô sắc tố mống mắt dưới ánh sáng chiếu xuyên là chìa khóa then chốt để nhận diện teo mống mắt dạng dải hoặc dạng ổ - dấu ấn đặc trưng của virus Herpes."
Một cạm bẫy lâm sàng khác không thể bỏ qua: Đối với mọi trường hợp nghi ngờ hoặc xác định viêm màng bồ đào trước do virus, bác sĩ bắt buộc phải tra giãn đồng tử và soi đáy mắt toàn diện. Mục đích tối quan trọng là loại trừ tổn thương đoạn sau như Hội chứng hoại tử võng mạc cấp tính (ARN) hoặc Hoại tử võng mạc ngoài tiến triển (PORN) - những biến chứng đe dọa thị lực nghiêm trọng do Herpes gây ra.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn duy trì mức độ nghi ngờ lâm sàng cao: Khi gặp một trường hợp viêm màng bồ đào trước một mắt, kèm tăng nhãn áp (kể cả nhẹ) và lắng đọng giác mạc dạng mỡ cừu, hãy nghĩ ngay đến Herpes dù không có tổn thương da hay giác mạc kèm theo.
- Thực hiện thủ thuật chiếu xuyên mống mắt: Sử dụng ánh sáng phản hồi từ võng mạc để tìm kiếm hình ảnh teo mống mắt đặc trưng do hoại tử thiếu máu cục bộ nhu mô.
- Phối hợp điều trị song song: Luôn kết hợp Corticosteroid tra tại mắt với kháng virus (uống toàn thân + tra tại mắt như Ganciclovir gel) để vừa dập viêm vừa ngăn ngừa virus bùng phát trở lại. Giảm liều Corticosteroid thật chậm rãi.
- Soi đáy mắt giãn đồng tử bắt buộc: Bắt buộc kiểm tra võng mạc chu biên ở tất cả bệnh nhân viêm màng bồ đào trước do virus để không bỏ sót hội chứng hoại tử võng mạc cấp (ARN).
- Duy trì phác đồ dự phòng: Bệnh nhân có tiền sử tái phát nhiều lần cần được cân nhắc duy trì Acyclovir uống liều thấp (600 - 800 mg/ngày) kéo dài để kiểm soát nguy cơ tái phát.
Tài liệu tham khảo:
Makhoul D. Question 16: How Do I Diagnose and Treat Herpetic Uveitis? In: Foster CS, ed. Curbside Consultation in Uveitis: 49 Clinical Questions. SLACK Incorporated; 2012:57-59.