Trong bối cảnh dịch chuyển dân số toàn cầu và gia tăng di cư từ các vùng dịch tễ, lao nhãn khoa (ocular tuberculosis) đang tái xuất hiện như một thách thức lâm sàng đáng ngại tại cả các quốc gia phát triển lẫn đang phát triển. Nhãn khoa hiện đại đã có những bước tiến vượt bậc với sự ra đời của xét nghiệm khuếch đại chuỗi DNA (PCR) và xét nghiệm giải phóng interferon-gamma (IGRA). Tuy nhiên, việc chẩn đoán chính xác tổn thương do Mycobacterium tuberculosis tại mắt vẫn là một "hộp đen" đối với nhiều bác sĩ thực hành. Rất nhiều trường hợp lao nhãn khoa diễn tiến âm thầm mà không hề có bất kỳ dấu hiệu bệnh lý nguyên phát nào tại phổi hay các cơ quan ngoài phổi khác, khiến tổn thương tại mắt trở thành biểu hiện duy nhất và đầu tiên của bệnh.
Cơ chế phát bệnh và sự đa dạng của bức tranh lâm sàng
Sự vi diệu và phức tạp của lao nhãn khoa xuất phát chính từ con đường phát tán và đặc tính sinh học của vi khuẩn lao. Sau khi xâm nhập qua đường hô hấp, vi khuẩn M. tuberculosis di chuyển theo dòng máu từ phổi đến các cấu trúc có lưới mao mạch phong phú của mắt, đặc biệt là vi mạch võng mạc và lớp mao mạch mạc mạc (choriocapillaris). Ở hơn 90% cá thể nhiễm bệnh, vi khuẩn không gây ra thương tổn cấp tính ngay mà đi vào trạng thái ngủ ẩn (dormant) trong phổi hoặc các mô ngoài phổi. Nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau, sự tái hoạt động vi sinh tại mắt bùng phát do tương tác miễn dịch phức tạp giữa vi khuẩn và ký chủ.
Sự khu trú của vi khuẩn tại từng cấu trúc nhãn cầu quyết định hình thái lâm sàng đa dạng: từ viêm màng bồ đào trước, viêm màng bồ đào trung gian, viêm màng bồ đào sau, viêm toàn bộ màng bồ đào, đến khối u mạc mạc/dưới võng mạc, viêm quanh tĩnh mạch võng mạc, bệnh lý thần kinh thị giác và viêm củng mạc màng bồ đào. Trong các thể viêm màng bồ đào sau do lao, hình thái đặc trưng nhất là viêm mạc mạc dạng ngoằn ngoèo do lao (tuberculous serpiginoid choroiditis) hoặc viêm mạc mạc đa ổ. Sự phân biệt giữa viêm mạc mạc dạng ngoằn ngoèo do lao và viêm mạc mạc ngoằn ngoèo kinh điển (classic serpiginous choroiditis) là cực kỳ quan trọng, bởi phác đồ điều trị của hai bệnh lý này hoàn toàn trái ngược nhau: một bên cần điều trị kháng lao kết hợp steroid, bên kia lại cần ức chế miễn dịch đơn thuần.
Đối chiếu lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng
Để giúp bác sĩ lâm sàng có cái nhìn hệ thống và phân biệt chính xác hai thể bệnh dễ nhầm lẫn nhất trên đáy mắt, bảng đối chiếu dưới đây tóm tắt các đặc điểm khác biệt cốt lõi giữa Viêm mạc mạc ngoằn ngoèo kinh điển và Viêm mạc mạc dạng ngoằn ngoèo do Lao:
| Đặc điểm lâm sàng / Cận lâm sàng | Viêm mạc mạc ngoằn ngoèo kinh điển (Classic) | Viêm mạc mạc dạng ngoằn ngoèo do Lao (TB Serpiginoid) |
|---|---|---|
| Độ tuổi & Tiền sử | Tuổi trung niên, không có yếu tố dịch tễ lao | Trẻ tuổi đến trung niên, di cư từ vùng dịch tễ lao |
| Mức độ viêm kính dịch (Vitritis) | Tối thiểu hoặc không có | Mức độ nhẹ đến trung bình (một hoặc hai bên) |
| Vị trí tổn thương ban đầu | Lan rộng trực tiếp từ vùng quanh gai thị (juxtapapillary) | Đa ổ, xuất phát độc lập ở cực sau và chu biên trung gian (hiếm khi kéo dài từ gai thị) |
| Đặc điểm sẹo & Tăng sắc tố | Sẹo teo mạc võng mạc liên tục, tiến triển dạng ngón tay | Sẹo đa ổ hình địa lý, tăng sắc tố do quá sản RPE nhưng thường chừa lại bờ tổn thương |
| Phản ứng da PPD / IGRA | Âm tính | Dương tính mạnh |
| X-quang ngực (Chest X-ray) | Bình thường | Thường bình thường (chỉ một số ít có sẹo vôi hóa hoặc tổn thương tiến triển) |
Phân tích cạm bẫy chẩn đoán và phác đồ điều trị thử nghiệm
Tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán lao nhãn khoa là nuôi cấy vi khuẩn từ mô hoặc dịch nhãn cầu. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, sinh thiết mô mắt là can thiệp xâm lấn nguy hiểm và hiếm khi được thực hiện. Do đó, đa số các trường hợp điều trị trên lâm sàng dừng lại ở mức độ Lao nhãn khoa giả định (Presumed ocular TB).
Một cạm bẫy chết người trong chẩn đoán là sự phụ thuộc quá mức vào X-quang ngực và kết quả PCR. Hơn 90% bệnh nhân lao nhãn khoa có phim X-quang ngực hoàn toàn bình thường. Mặt khác, mặc dù xét nghiệm IGRA (Quantiferon Gold TB) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn PPD, nó hoàn toàn không thể phân biệt được giữa nhiễm lao ẩn (latent) và lao đang hoạt động. Ngược lại, xét nghiệm PCR dịch nhãn cầu nếu dương tính cho phép chẩn đoán xác định lao nhãn khoa, nhưng nếu âm tính thì không thể loại trừ được bệnh do mật độ vi khuẩn trong dịch nhãn cầu thường rất thấp.
"Chẩn đoán lao nhãn khoa trong đa số trường hợp thực chất là một chẩn đoán hồi cứu (retrospective diagnosis). Khi nghi ngờ trên lâm sàng kết hợp với bằng chứng miễn dịch dương tính (PPD/IGRA), việc điều trị thử nghiệm kháng lao chính là chìa khóa tháo gỡ nút thắt chẩn đoán."
Đối với những bệnh nhân có biểu hiện viêm màng bồ đào dạng hạt, viêm mạc mạc dạng ngoằn ngoèo đa ổ, hoặc viêm quanh tĩnh mạch võng mạc kèm xét nghiệm PPD/IGRA dương tính (đặc biệt trên đối tượng di cư, người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm HIV), bác sĩ cần phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa Hô hấp để khởi động Thử nghiệm điều trị kháng lao (Therapeutic multidrug trial). Phác đồ gồm 3 đến 4 thuốc (Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamide/Streptomycin, Ethambutol) kết hợp với Corticosteroid đường uống liều 0,5 - 1 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị thử nghiệm kéo dài từ 6 đến 10 tuần. Nếu bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt (viêm thoái triển, tổn thương mạc mạc lắng xuống), chẩn đoán Lao nhãn khoa giả định được xác lập và tiếp tục hoàn thành liệu trình kháng lao đầy đủ.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Nâng cao chỉ số nghi ngờ: Luôn cảnh giác với lao ở những bệnh nhân viêm màng bồ đào dạng hạt, viêm mạch máu võng mạc, hoặc viêm mạc mạc dạng ngoằn ngoèo đa ổ có yếu tố dịch tễ di cư hoặc suy giảm miễn dịch.
- Không loại trừ lao chỉ vì X-quang ngực bình thường: Phim X-quang phổi âm tính không đồng nghĩa với việc loại trừ lao nhãn khoa do vi khuẩn có thể di chuyển và ngủ ẩn tại mắt từ rất lâu trước đó.
- Phân biệt rõ bản chất xét nghiệm: PPD và IGRA chỉ chứng minh cơ thể đã từng tiếp xúc/nhiễm vi khuẩn lao (không phân biệt ẩn hay hoạt động). Kỹ thuật PCR có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy hạn chế; âm tính không loại trừ bệnh.
- Thực hiện phác đồ điều trị thử nghiệm đúng chuẩn: Khi có đủ bằng chứng lâm sàng và miễn dịch, khởi động điều trị thử nghiệm kháng lao phối hợp Corticosteroid toàn thân trong 6-10 tuần dưới sự theo dõi sát sao của bác sĩ chuyên khoa Lao/Hô hấp.
Tài liệu tham khảo:
Rao NA. Question 17: When Should I Be Suspicious of Tuberculosis and What Testing Is Useful? In: Curbside Consultation in Uveitis: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated; 2012:61-63.