Viêm màng bồ đào (VMBĐ) liên quan đến viêm khớp vô căn tuổi thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis - JIA) là một trong những thách thức lâm sàng âm thầm nhưng tàn khốc nhất trong Nhãn nhi khoa. Khác với phản ứng viêm tại khớp vốn biểu hiện rầm rộ với sưng, nóng, đỏ, đau, tổn thương viêm màng bồ đào ở trẻ em mắc JIA lại diễn tiến hoàn toàn âm thầm và không có triệu chứng trong hơn 50% trường hợp. Sự bất tương hợp giữa mức độ nghiêm trọng của viêm màng bồ đào và hoạt tính của bệnh khớp khiến việc theo dõi lâm sàng dựa vào triệu chứng toàn thân trở nên bất khả thi. Nếu không được phát hiện và can thiệp sớm, tình trạng viêm thể mi - mống mắt mạn tính này sẽ nhanh chóng dẫn đến các biến chứng không thể phục hồi như dính mống mắt, đục thủy tinh thể, bệnh giác mạc dải, glaucom và mất thị lực vĩnh viễn.
Cơ chế sinh lý bệnh và đặc tính âm thầm của tổn thương nhãn cầu trong JIA
Về mặt sinh lý bệnh, viêm màng bồ đào trong JIA điển hình là tình trạng viêm mống mắt - thể mi mạn tính, không hạt (chronic non-granulomatous anterior uveitis). Y văn đã ghi nhận tỷ lệ mắc viêm màng bồ đào ở trẻ JIA dao động từ 2% đến 34%. Khởi phát của bệnh mắt thường vô cùng kín đáo. Trẻ nhỏ chưa có đủ khả năng nhận thức hoặc mô tả sự suy giảm thị lực, trong khi mắt trẻ không hề đỏ hay đau rát trong giai đoạn đầu.
Một điểm then chốt mà các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý là thời điểm xuất hiện viêm màng bồ đào không đồng hành với tiến trình bệnh khớp. Viêm màng bồ đào có thể xuất hiện trước khi có triệu chứng khớp, khởi phát ngay sau khi phát hiện bệnh khớp, hoặc thậm chí được chẩn đoán ban đầu sau hơn 20 năm kể từ khi có biểu hiện viêm khớp. Nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ tàn phế thị giác có thể phòng ngừa được ở nhóm bệnh nhân này chính là việc bỏ lỡ hoặc thăm khám không đầy đủ trong năm đầu tiên mắc bệnh.
Phác đồ tầm soát và phân tầng nguy cơ theo bằng chứng lâm sàng
Để tối ưu hóa hiệu quả tầm soát, việc đánh giá nhãn khoa bằng đèn khe (slit-lamp) phải được tiến hành ngay khi trẻ được chẩn đoán JIA và duy trì định kỳ. Khám tầm soát ban đầu là một ưu tiên lâm sàng, cần được thực hiện càng sớm càng tốt và không muộn hơn 6 tuần kể từ khi chuyển tuyến. Đối với trẻ đã có triệu chứng hoặc nghi ngờ có biến chứng dính mống mắt, đục thủy tinh thể, lịch khám cần được xếp trong vòng 1 tuần.
Tần suất khám mắt định kỳ được quyết định bởi các yếu tố nguy cơ cốt lõi: thể bệnh JIA, trạng thái kháng thể kháng nhân (ANA), tuổi khởi phát bệnh khớp và thời gian mắc bệnh. Tần suất này được tổng hợp chi tiết trong bảng dưới đây:
| Thể bệnh JIA | Kháng thể ANA | Tuổi khởi phát (năm) | Thời gian mắc bệnh (năm) | Phân loại nguy cơ | Tần suất khám mắt (tháng) |
|---|---|---|---|---|---|
| Thể ít khớp (Oligo) hoặc Đa khớp (Poly) | + | ≤ 6 | ≤ 4 | Nguy cơ cao | 3 tháng / lần |
| + | ≤ 6 | > 4 | Nguy cơ trung bình | 6 tháng / lần | |
| + | ≤ 6 | > 7 | Nguy cơ thấp | 12 tháng / lần | |
| + | > 6 | ≤ 4 | Nguy cơ trung bình | 6 tháng / lần | |
| + | > 6 | > 4 | Nguy cơ thấp | 12 tháng / lần | |
| − | ≤ 6 | ≤ 4 | Nguy cơ trung bình | 6 tháng / lần | |
| − | ≤ 6 | > 4 | Nguy cơ thấp | 12 tháng / lần | |
| − | > 6 | Không áp dụng | Nguy cơ thấp | 12 tháng / lần | |
| Thể toàn thân (Sốt, phát ban) | Không áp dụng | Không áp dụng | Không áp dụng | Nguy cơ thấp | 12 tháng / lần |
Bình luận chuyên sâu và những lưu ý cạm bẫy trong theo dõi lâm sàng
Nhiều bác sĩ lâm sàng thường mất cảnh giác khi bệnh nhân ngưng sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch hệ thống như methotrexate. Cần nhận thức rõ rằng: trẻ không bùng phát viêm màng bồ đào trước đó có thể do tác dụng ức chế miễn dịch của thuốc. Khi ngừng methotrexate hoặc các liệu pháp immunosuppressant khác, **nguy cơ bùng phát viêm màng bồ đào tăng cao đột biến**. Trong giai đoạn này, phác đồ tầm soát cần được tái khởi động với tần suất **2 tháng/lần trong vòng 6 tháng đầu** trước khi quay lại lịch trình thông thường.
"Việc bệnh nhân đủ điều kiện ra khỏi chương trình tầm soát định kỳ không đồng nghĩa với việc nguy cơ mắc viêm màng bồ đào đã hoàn toàn biến mất. Điều đó chỉ có nghĩa là trẻ và gia đình đã đủ khả năng tự theo dõi và nhận biết các thay đổi thị lực. Đối với những trường hợp có rào cản nhận thức hoặc kém tuân thủ, quá trình theo dõi nhãn khoa có thể cần kéo dài vô thời hạn."
Ngoài ra, đối với trẻ nhỏ, phụ huynh cần được hướng dẫn phát hiện các dấu hiệu gợi ý mơ hồ như: **chớp mắt bất thường, dụi mắt thường xuyên, kém tập trung thị giác, ưu tiên dùng thính giác, hoặc mới xuất hiện lác mắt**. Đối với thiếu niên, một mẹo tự theo dõi đơn giản nhưng hiệu quả tại nhà là hướng dẫn trẻ tập đọc chữ in nhỏ bằng từng mắt riêng lẻ định kỳ một lần mỗi tuần.
Khuyến cáo thay đổi thực hành lâm sàng
- Khám nhãn khoa ban đầu ngay lập tức: Tất cả trẻ em mới được chẩn đoán JIA phải được khám đèn khe bởi bác sĩ nhãn khoa trong vòng không quá 6 tuần kể từ khi phát hiện bệnh.
- Tuân thủ phân tầng nguy cơ: Trẻ mắc thể ít/đa khớp có ANA dương tính, khởi phát ≤ 6 tuổi và thời gian mắc bệnh ≤ 4 năm thuộc nhóm nguy cơ cao nhất, bắt buộc phải khám định kỳ 3 tháng / lần.
- Cảnh giác khi ngừng thuốc ức chế miễn dịch: Tái tầm soát 2 tháng / lần trong 6 tháng ngay sau khi ngưng methotrexate hoặc thuốc chế miễn dịch khác để phòng ngừa bùng phát tái phát.
- Giáo dục phụ huynh và tự theo dõi: Hướng dẫn gia đình nhận biết các dấu hiệu gián tiếp ở trẻ nhỏ và duy trì thói quen kiểm tra thị lực từng mắt hàng tuần cho trẻ lớn.
Tài liệu tham khảo:
Androudi S, Tsironi E, Brazitikos P. Question 18: How Often Should I Examine a Child With Juvenile Idiopathic Arthritis? In: Curbside Consultation in Uveitis: 49 Clinical Questions. SLACK Incorporated; 2008:65-67.