Bối cảnh lâm sàng và thách thức trong chẩn đoán
Trong thực hành nhãn khoa, viêm màng bồ đào toàn bộ (panuveitis) với biểu hiện bong võng mạc xuất tiết là một tình trạng cấp cứu đòi hỏi sự nhạy bén trong chẩn đoán phân biệt. Bài báo này trình bày một ca lâm sàng điển hình về một bệnh nhân 84 tuổi, người Ấn Độ, nhập viện với tình trạng giảm thị lực không đau ở mắt trái. Điểm đáng chú ý là bệnh nhân có tiền sử tiêm vắc-xin BCG và kết quả xét nghiệm PPD âm tính, điều này thường gây ra sự chủ quan hoặc sai lệch trong tư duy chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng khi đối mặt với các bệnh lý nghi ngờ do lao.
Bản chất sinh lý bệnh của lao mắt
Lao mắt (Ocular TB) là một bệnh lý nhiễm trùng paucibacillary (ít vi khuẩn), khiến việc chẩn đoán dựa trên nuôi cấy hoặc PCR từ dịch nội nhãn thường cho kết quả âm tính giả. Cơ chế gây bệnh chủ yếu thông qua phản ứng miễn dịch quá mẫn đối với kháng nguyên lao, dẫn đến viêm hạt (granulomatous inflammation). Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào hắc mạc, chúng tạo ra các nốt lao (tubercles hoặc tuberculomas), gây phá hủy hàng rào máu-võng mạc, dẫn đến thoát dịch dưới võng mạc và gây bong võng mạc xuất tiết. Sự hiện diện của các nốt Koeppe và Busacca trên mống mắt là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng của viêm màng bồ đào hạt.
Dữ liệu lâm sàng và phân tích hình ảnh
Việc sử dụng đa phương thức chẩn đoán hình ảnh là chìa khóa để định hướng chẩn đoán trong trường hợp này. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính:
| Đặc điểm | Kết quả lâm sàng |
|---|---|
| Thị lực | OD 20/50, OS chỉ đếm ngón tay |
| Dấu hiệu tiền phòng | Viêm hạt, tủa sau giác mạc, nốt Koeppe và Busacca |
| Đáy mắt | Nhiều tổn thương hắc mạc màu cam, nốt hắc mạc vàng trắng, bong võng mạc xuất tiết |
| Chẩn đoán hình ảnh | FA: Tăng huỳnh quang lốm đốm; B-scan: Dày hắc mạc lan tỏa |
| Xét nghiệm lao | PPD âm tính, IGRA (QuantiFERON Gold) dương tính |
Bình luận chuyên sâu về chiến lược điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết phải vượt qua các xét nghiệm truyền thống như PPD ở những bệnh nhân từ vùng dịch tễ. Việc sử dụng IGRA (Interferon-gamma release assay) mang lại độ tin cậy cao hơn trong việc phát hiện nhiễm lao tiềm ẩn. Một điểm then chốt trong quản lý là việc phối hợp thuốc chống lao (ATT) cùng với steroid toàn thân.
Việc khởi trị thuốc chống lao mà không có sự bảo vệ của steroid có thể kích hoạt phản ứng Jarisch-Herxheimer, gây viêm nội nhãn trầm trọng hơn và đe dọa thị lực vĩnh viễn. Do đó, sự phối hợp chặt chẽ với chuyên gia bệnh truyền nhiễm là bắt buộc để tối ưu hóa phác đồ điều trị.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn duy trì sự nghi ngờ cao đối với lao mắt ở bệnh nhân viêm màng bồ đào hạt, ngay cả khi xét nghiệm PPD âm tính hoặc bệnh nhân đã tiêm BCG.
- Ưu tiên xét nghiệm IGRA thay vì PPD để chẩn đoán lao tiềm ẩn trong bối cảnh nhãn khoa.
- Không dựa vào PCR dịch nội nhãn như một tiêu chuẩn vàng để loại trừ lao, do đặc tính nhiễm trùng ít vi khuẩn của bệnh.
- Phối hợp steroid khi bắt đầu điều trị ATT để ngăn ngừa phản ứng viêm quá mức (Jarisch-Herxheimer-like reaction).
- Tầm soát toàn thân là cần thiết, bao gồm chụp CT ngực và các cơ quan khác để tìm kiếm các ổ lao ngoài phổi (như bệnh Pott).
Tài liệu tham khảo:
Randerson, E. L., Song, J., & Goldstein, D. A. (2025). Unilateral Painless Vision Loss With Retinal Detachment. In Clinical Cases in Medicine: Ophthalmology. Chapter 37, pp. 231-236.
(Tệp gốc: CHAPTER-37---Unilateral-painless-vision-loss-wit_2025_Clinical-Cases-in-Medi.pdf)