Thách thức trong chẩn đoán viêm hắc mạc đa ổ
Viêm hắc mạc đa ổ (Multifocal Choroiditis - MFC) là một thực thể lâm sàng phức tạp, thường gây khó khăn cho bác sĩ nhãn khoa trong việc phân biệt với các bệnh lý viêm nhiễm hoặc tân mạch hắc mạc khác. Sự chồng lấp về hình thái tổn thương giữa MFC và các bệnh lý như Punctate Inner Choroidopathy (PIC) hay hội chứng giả u (masquerade syndromes) đòi hỏi một quy trình chẩn đoán loại trừ nghiêm ngặt. Việc hiểu rõ bản chất của MFC không chỉ giúp tránh các chỉ định xét nghiệm không cần thiết mà còn định hướng phác đồ điều trị ức chế miễn dịch an toàn và hiệu quả.
Cơ chế bệnh sinh và đặc điểm hình thái học
MFC được coi là một mô tả kiểu hình (phenotypic description) hơn là một bệnh lý đơn lẻ. Về mặt giải phẫu, MFC đặc trưng bởi các tổn thương viêm tại lớp hắc mạc và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Khác với PIC – thường gặp ở phụ nữ cận thị nặng với các tổn thương nhỏ khu trú ở cực sau và không kèm viêm nội nhãn – MFC thường biểu hiện với các tổn thương lớn hơn, phân bố rộng khắp từ cực sau ra vùng chu biên, kèm theo các dấu hiệu viêm nội nhãn. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu liên quan đến phản ứng viêm tự miễn, dẫn đến sự hình thành các sẹo sắc tố "punched-out" (dạng đục lỗ) sau khi quá trình viêm cấp tính thoái lui.
Dữ liệu lâm sàng và chẩn đoán phân biệt
Trong ca lâm sàng được trình bày, bệnh nhân nam 38 tuổi với các ám điểm đột ngột đã được thực hiện một loạt các xét nghiệm loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng (lao, giang mai, toxoplasmosis, West Nile virus) và các bệnh lý hệ thống (sarcoidosis). Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm phân biệt chính:
| Đặc điểm | Viêm hắc mạc đa ổ (MFC) | PIC (Punctate Inner Choroidopathy) |
|---|---|---|
| Đối tượng | Không đặc hiệu | Thường là nữ, cận thị nặng |
| Kích thước tổn thương | Lớn, hợp lưu | Nhỏ, rời rạc |
| Vị trí | Cực sau và chu biên | Chỉ ở cực sau |
| Viêm nội nhãn | Có thể có | Không |
Bình luận chuyên sâu về chiến lược quản lý
Việc chẩn đoán MFC là một quá trình loại trừ. Bác sĩ cần đặc biệt cảnh giác với các bệnh lý ác tính như lymphoma nội nhãn, vốn có thể giả dạng MFC, dẫn đến sai lầm trong việc sử dụng corticoid kéo dài.
Kết quả hình ảnh đa phương thức (FA, ICG, OCT) đóng vai trò then chốt. Trong giai đoạn cấp, tổn thương có thể tăng huỳnh quang muộn trên FA, trong khi ICG cho thấy các vùng giảm huỳnh quang (hypocyanescent). Việc theo dõi bằng OCT giúp phát hiện sớm tân mạch hắc mạc (CNVM) – một biến chứng đe dọa thị lực nghiêm trọng. Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như Mycophenolate Mofetil là cần thiết để đạt được sự lui bệnh mà không phụ thuộc vào steroid, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử tái phát khi giảm liều corticoid.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Chẩn đoán loại trừ: Luôn tầm soát kỹ các nguyên nhân nhiễm trùng và ác tính trước khi chẩn đoán xác định MFC.
- Đa phương thức: Sử dụng kết hợp FA, ICG và OCT để theo dõi tiến triển và phát hiện sớm biến chứng CNVM.
- Cá thể hóa điều trị: Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hệ thống để đạt mục tiêu lui bệnh không steroid ở các ca bệnh nặng hoặc tái phát.
- Theo dõi định kỳ: Khám mắt giãn đồng tử và thực hiện các test hình ảnh mỗi 3 tháng để kiểm soát bệnh ổn định.
Tài liệu tham khảo:
Bhat P, Cui RZ. Chapter 30: Sudden-Onset Bilateral Scotomas With Punched-Out, Pigmented Lesions. In: Clinical Cases in Medical Retina. 2025:186-193.
(Tệp gốc: CHAPTER-30---Sudden-onset-bilateral-scotomas-with-_2025_Clinical-Cases-in-Me.pdf)