Thách thức chẩn đoán trong các triệu chứng thị giác không đặc hiệu
Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, việc tiếp cận một bệnh nhân than phiền về các triệu chứng thị giác mơ hồ như "tĩnh điện tivi" hay "ánh sáng lấp lánh" (photopsias) kéo dài thường là một bài toán hóc búa. Khi bệnh nhân có tiền sử bệnh lý hệ thống phức tạp, đặc biệt là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) đang điều trị bằng các thuốc nhắm trúng đích, bác sĩ cần phải tỉnh táo để phân biệt giữa các bệnh lý thoái hóa võng mạc di truyền, bệnh lý võng mạc liên quan đến ung thư (CAR) và độc tính do thuốc. Bài báo này làm sáng tỏ một ca lâm sàng điển hình, nơi các triệu chứng thị giác mãn tính không chỉ là những than phiền chủ quan mà là dấu hiệu chỉ điểm cho sự thay đổi chức năng võng mạc do thuốc ức chế Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK).
Cơ chế sinh lý bệnh của độc tính võng mạc do thuốc ức chế ALK
Các thuốc ức chế ALK (như crizotinib, ceritinib, alectinib) là bước tiến lớn trong điều trị ung thư phổi, nhưng chúng cũng mang theo những tác dụng phụ không mong muốn lên hệ thống thị giác. Bản chất của vấn đề nằm ở sự tương tác của thuốc với các con đường tín hiệu trong tế bào võng mạc. Nghiên cứu cho thấy các thuốc này có thể ảnh hưởng đến quá trình xử lý tín hiệu của tế bào hạch võng mạc và làm giảm biên độ sóng b trên điện võng mạc (ERG), đặc biệt là trong điều kiện thích nghi tối. Sự suy giảm này phản ánh một rối loạn chức năng truyền dẫn tín hiệu từ các tế bào thụ cảm ánh sáng đến các tế bào lớp trong của võng mạc, dẫn đến các triệu chứng quang phổ mà bệnh nhân mô tả.
Dữ liệu lâm sàng và các phát hiện hình ảnh học
Bệnh nhân nữ 65 tuổi với tiền sử NSCLC di căn não, đang điều trị bằng các thuốc ức chế ALK, đã được thực hiện các thăm khám đa phương thức để đánh giá tình trạng võng mạc. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và kết quả cận lâm sàng chính:
| Phương pháp | Kết quả ghi nhận |
|---|---|
| Thị lực | 20/20 cả hai mắt |
| Đáy mắt | Bình thường, không có dấu hiệu di căn hay xuất huyết |
| OCT | Giảm độ dày võng mạc lớp ngoài vùng cận hoàng điểm, mất lớp nhân ngoài và lớp ellipsoid |
| OCTA | Bình thường, không có vùng mất dòng chảy |
| ERG | Giảm đáp ứng hỗn hợp que/nón, giảm sóng b trong điều kiện thích nghi tối |
Phân tích chuyên sâu về sự phục hồi chức năng
Một điểm đáng chú ý trong ca bệnh này là sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và kết quả ERG sau khi ngưng thuốc ức chế ALK. Điều này khẳng định mối liên hệ nhân quả giữa thuốc và độc tính võng mạc. Tuy nhiên, hình ảnh OCT lại cho thấy một sự thật khác biệt: mặc dù chức năng điện sinh lý phục hồi, các thay đổi cấu trúc võng mạc (sự mất lớp ellipsoid) vẫn tồn tại dai dẳng. Điều này gợi ý rằng độc tính của thuốc có thể gây ra những tổn thương cấu trúc không hồi phục, ngay cả khi chức năng tế bào đã được cải thiện.
Sự phân ly giữa phục hồi chức năng điện sinh lý và sự bền vững của tổn thương cấu trúc trên OCT là một lời nhắc nhở rằng, trong độc tính võng mạc do thuốc, ERG là công cụ nhạy bén hơn để đánh giá sự cải thiện chức năng thực tế của bệnh nhân.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn cân nhắc độc tính võng mạc do thuốc ở những bệnh nhân có triệu chứng thị giác không đặc hiệu, đặc biệt khi họ đang sử dụng các thuốc nhắm trúng đích như ức chế ALK.
- Thị lực 20/20 không loại trừ tổn thương võng mạc; cần thực hiện OCT và ERG để đánh giá sâu hơn về cấu trúc và chức năng.
- Việc ngưng thuốc có thể giúp cải thiện triệu chứng và chức năng điện sinh lý, nhưng cần tư vấn cho bệnh nhân rằng các thay đổi cấu trúc trên OCT có thể không hồi phục hoàn toàn.
- Thiết lập lịch theo dõi định kỳ mỗi 3-6 tháng cho các bệnh nhân đang sử dụng thuốc có nguy cơ gây độc võng mạc để phát hiện sớm các thay đổi chức năng.
Tài liệu tham khảo:
Wilgucki JD, Lim JI. Bilateral Chronic Photopsias in a Woman. In: Clinical Cases in Medical Retina. 2025:350-356.
(Tệp gốc: CHAPTER-57---Bilateral-chronic-photopsias-in_2025_Clinical-Cases-in-Medical-.pdf)