Biến cố tắc mạch máu võng mạc — bao gồm tắc động mạch võng mạc trung tâm (CRAO), tắc nhánh động mạch võng mạc (BRAO) và tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO) — đại diện cho những cấp cứu hoặc thách thức lâm sàng phức tạp hàng đầu trong nhãn khoa. Tương tự như một đợt đột quỵ não, tắc động mạch võng mạc đòi hỏi thái độ xử trí can thiệp thì đầu cực kỳ khẩn trương nhằm cứu hoãn mô thần kinh thị giác trước khi tổn thương thiếu máu cục bộ trở nên vĩnh viễn. Trong khi đó, tắc tĩnh mạch võng mạc lại đặt ra bài toán lâu dài về việc kiểm soát các biến chứng tân mạch và phù hoàng điểm gây suy giảm thị lực nghiêm trọng.
Thực hành lâm sàng thực tế thường ghi nhận sự lúng túng của thầy thuốc trong việc lựa chọn thái độ xử trí cấp cứu, xác định thời điểm vàng để can thiệp, cũng như quy trình tầm soát căn nguyên toàn thân theo từng nhóm tuổi. Việc thiết lập một tư duy tiếp cận hệ thống, dựa trên nền tảng sinh lý bệnh và bằng chứng lâm sàng, là chìa khóa then chốt để tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân và ngăn ngừa các biến cố mạch máu toàn thân nguy hiểm đến tính mạng.
Cơ chế sinh lý bệnh và giải phẫu học trong biến cố mạch máu võng mạc
Bản chất của tắc động mạch võng mạc (CRAO/BRAO) là sự ngưng trệ đột ngột dòng máu nuôi dưỡng các lớp trong của võng mạc, hầu hết xuất phát từ các cục huyết khối tắc mạch (emboli) như cholesterol (mảng Hollenhorst), tiểu cầu-fibrin, hoặc canxi bóc tách từ động mạch cảnh hay van tim. Áp lực tưới máu võng mạc hiệu dụng được tính bằng hiệu số giữa áp lực động mạch trung bình và nhãn áp ($P_{tưới\ máu} = MAP - IOP$). Khi xảy ra tắc nghẽn, việc hạ nhãn áp cấp thiết (thông qua chọc tiền phòng, massage nhãn cầu, thuốc hạ nhãn áp) làm gia tăng đột ngột chênh lệch áp lực phía sau cục tắc, tạo ra hiệu ứng "đẩy" xô lệch khối mảng tắc hạ lưu đến các nhánh nhỏ hơn, từ đó khôi phục một phần tưới máu cho vùng hoàng điểm.
Trái lại, tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO) mang bản chất của sự tắc nghẽn đường về do cơ chế chèn ép cơ học tại vị trí bắt chéo động-tĩnh mạch (A/V crossing). Tại các điểm bắt chéo này, động mạch và tĩnh mạch chia sẻ chung một bao xơ liên kết. Khi động mạch bị xơ cứng hoặc dày thành do tăng huyết áp mãn tính, nó sẽ đè nén làm hẹp lòng tĩnh mạch nằm bên dưới. Sự xáo trộn dòng chảy dẫn đến ứ trệ, tổn thương tế bào nội mô và hình thành huyết khối tại chỗ. Áp lực tĩnh mạch tăng cao làm phá hủy hàng rào máu-võng mạc trong, thoát huyết tương gây phù hoàng điểm — nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở bệnh nhân BRVO. Tình trạng thiếu máu cục bộ diện rộng sẽ kích thích giải phóng các yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF), thúc đẩy sự phát triển của tân mạch tại ranh giới giữa vùng võng mạc còn tưới máu và vùng mất tưới máu.
Phác đồ chẩn đoán, phân loại nguy cơ và thái độ xử trí lâm sàng
Đối với tắc động mạch võng mạc cấp tính dưới 24 giờ, mục tiêu tối thượng là tái tưới máu võng mạc càng sớm càng tốt. Các biện pháp can thiệp cấp cứu tại chỗ cần được triển khai ngay lập tức. Nếu bệnh nhân tiếp cận cơ sở y tế có trung tâm can thiệp điện quang thần kinh trong 8 đến 12 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng, liệu pháp tiêu sợi huyết qua đường động mạch tại chỗ (local intra-arterial fibrinolysis) có thể được cân nhắc như một giải pháp chuyên sâu mang lại hy vọng phục hồi thị lực.
Bên cạnh can thiệp nhãn khoa, quy trình tầm soát nguyên nhân hệ thống đóng vai trò sinh tử nhằm phòng ngừa các biến cố tim mạch và đột quỵ não tái phát. Chiến lược tầm soát được cá thể hóa bắt buộc dựa trên độ tuổi và lâm sàng của bệnh nhân:
| Nhóm đối tượng | Chỉ định tầm soát hệ thống bắt buộc | Mục tiêu lâm sàng chính |
|---|---|---|
| CRAO / BRAO (> 55 tuổi) | Xét nghiệm cấp Tốc độ máu lắng (ESR) và C-reactive protein (CRP) nếu không thấy mảng tắc rõ. | Loại trừ Viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA) để ngừa mù lòa mắt còn lại. |
| CRAO / BRAO (> 40 tuổi) | Khám toàn thân, CTM, Bilan lipid, Doppler động mạch cảnh / MRA, EKG. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) nếu có tiền sử bệnh van tim, NMCT. | Phát hiện mảng xơ vữa động mạch cảnh và các nguồn tắc mạch từ tim. |
| CRAO / BRAO (< 40 tuổi) | TEE (kèm cản quang bọt khí), EKG, CTM, Homocysteine lúc đói, Kháng thể Antiphospholipid, Anticardiolipin, ANA. | Tìm kiếm thông liên nhĩ (lỗ bầu dục bầu dục), hội chứng tăng đông, bệnh tự miễn. |
| BRVO (< 50 tuổi không yếu tố nguy cơ) | Chuyển bác sĩ nội khoa tầm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu ít gặp, bất thường đông máu. | Đánh giá nguy cơ tim mạch ẩn xơ vữa, hội chứng tăng đông bẩm sinh. |
Phân tích chuyên sâu và những bẫy lâm sàng cần lưu ý
Một trong những điểm then chốt nhưng hay bị bỏ sót trong thực hành là nguy cơ tân mạch mống mắt (Iris Neovascularization) sau tắc động mạch võng mạc trung tâm. Khác với quy luật chung của tắc tĩnh mạch, tân mạch mống mắt ở bệnh nhân CRAO có thể xuất hiện rất sớm, lên tới 18% số ca và có thể bùng phát ngay từ tuần thứ 2 sau biến cố. Do đó, lịch tái khám khắt khe vào thời điểm 2-3 tuần sau phát bệnh và theo dõi định kỳ trong 4-6 tháng đầu là bắt buộc để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.
"Việc chẩn đoán phân biệt giữa mạch máu tuần hoàn phụ (collateral vessels) và tân mạch võng mạc trên bệnh nhân BRVO mãn tính có ý nghĩa quyết định đến chiến lược điều trị. Mạch bàng hệ nằm phẳng trên bề mặt võng mạc, bắc cầu qua đường đan giữa (median raphe) và KHÔNG rò rỉ huỳnh quang trên FA; trong khi tân mạch thường nhô lên khoang dịch kính và rò rỉ huỳnh quang dữ dội."
Đối với tổn thương BRVO mãn tính, các dấu hiệu xuất huyết võng mạc có thể tiêu biến hoàn toàn, khiến hình ảnh đáy mắt dễ bị nhầm lẫn với bệnh võng mạc tăng huyết áp, bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh hoặc tổn thương do xạ trị. Các manh mối quan trọng giúp nhận diện BRVO cũ bao gồm: bất thường vi mạch phân vùng, sự hiện diện của mạch bàng hệ và tình trạng xơ hóa, bao trắng quanh tĩnh mạch võng mạc bị ảnh hưởng.
Khuyến cáo thực hành cho bác sĩ nhãn khoa
- Cấp cứu CRAO/BRAO dưới 24h: Bắt đầu ngay lập tức các thủ thuật hạ nhãn áp (chọc tiền phòng, massage nhãn cầu, thuốc tra hạ áp) nhằm tăng áp lực tưới máu hiệu dụng để đẩy cục tắc.
- Cửa sổ vàng tiêu sợi huyết: Nếu có điều kiện can thiệp điện quang thần kinh, xem xét chỉ định tiêu sợi huyết động mạch trong vòng 8-12 giờ đầu từ khi khởi phát CRAO.
- Tầm soát GCA khẩn cấp: Mọi bệnh nhân > 55 tuổi bị tắc động mạch võng mạc không thấy rõ mảng tắc phải làm ngay ESR và CRP để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ.
- Theo dõi sát tân mạch mống mắt: Bệnh nhân CRAO cần được hẹn tái khám ở tuần thứ 2-3 để tầm soát tân mạch mống mắt và duy trì theo dõi trong 4-6 tháng.
- Tầm soát hệ thống theo tuổi: Bệnh nhân < 40 tuổi bị tắc động mạch hoặc < 50 tuổi bị tắc tĩnh mạch không có yếu tố nguy cơ rõ ràng bắt buộc phải khảo sát sâu về tim mạch (TEE tìm thông liên nhĩ) và bilan tăng đông/tự miễn.
Tài liệu tham khảo:
Ip MS, et al. How Do I Approach a Patient With Newly Diagnosed Central Retinal Artery Occlusion or Branch Retinal Artery Occlusion? / What Do I Do When I See Someone With a Branch Retinal Vein Occlusion and What Are the Treatment Options? In: Fekrat S, Moshfeghi DM, Eliott D, eds. Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated; 2012:129-132.