Khi một bệnh nhân bị rách võng mạc hoặc bong võng mạc ở một mắt, một câu hỏi lâm sàng hóc húa và thường gây tranh cãi đặt ra cho bác sĩ nhãn khoa là: Liệu các tổn thương ở mắt còn lại (fellow eye) có cần phải điều trị laser dự phòng hay không? Nếu đưa câu hỏi này ra thảo luận với nhiều chuyên gia dịch kính võng mạc, người ta sẽ nhận được những quan điểm rất khác nhau. Sự bất đồng này xuất phát từ sự thiếu hụt các bằng chứng mức độ 1 hoặc 2 (level 1 or 2 evidence) từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiến cứu về phòng ngừa bong võng mạc. Trong Hướng dẫn Thực hành Chuẩn (Preferred Practice Pattern - PPP) của Hiệp hội Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), khuyến cáo duy nhất có bằng chứng mức độ 1 chỉ dành cho việc điều trị các vết rách võng mạc hình móng ngựa (horseshoe/flap tears) có triệu chứng. Do đó, việc đưa ra quyết định can thiệp hay theo dõi mắt còn lại đòi hỏi người bác sĩ phải phân tích đa chiều dựa trên cơ chế sinh lý bệnh và các yếu tố rủi ro cá thể hóa.
Cơ chế sinh lý bệnh và các yếu tố quyết định nguy cơ bong võng mạc mắt còn lại
Mắt còn lại của những bệnh nhân đã từng bị rách hoặc bong võng mạc ở mắt bên kia luôn mang nguy cơ phát triển tổn thương tương tự cao hơn so với dân số chung. Mục tiêu duy nhất của điều trị dự phòng — thường bằng quang đông laser chu biên — là tạo ra sẹo dính võng mạc-hắc mạc vững chắc xung quanh tổn thương, ngăn không cho dịch kính lỏng xâm nhập vào không gian dưới võng mạc gây bong võng mạc động (rhegmatogenous retinal detachment).
Tuy nhiên, sự xuất hiện của bong võng mạc đòi hỏi sự kết hợp của ba yếu tố then chốt: sự kéo dãn dịch kính - võng mạc (vitreoretinal traction), vết rách võng mạc xuyên thành, và sự hóa lỏng của dịch kính. Trạng thái của màng dịch kính sau (posterior hyaloid) đóng vai trò trung tâm trong tiến trình này. Khi bong dịch kính sau (PVD) xảy ra hoàn toàn mà không để lại lực kéo lên các khu vực thoái hóa chu biên, nguy cơ hình thành vết rách mới giảm đi đáng kể. Bằng chứng tiến cứu từ nghiên cứu của Hovland và cộng sự trên các bệnh nhân mất thủy tinh thể (aphakic) bị bong võng mạc chỉ ra rằng: mắt còn lại nếu đã có PVD hoàn toàn thì nguy cơ tiến triển thành bong võng mạc thấp hơn rất nhiều so với mắt chưa có PVD.
Bên cạnh đó, tình trạng khúc xạ (cận thị nặng làm võng mạc chu biên mỏng và dễ rách), tình trạng thủy tinh thể (mắt đặt IOL hoặc mất thủy tinh thể có động lực học dịch kính biến đổi mạnh hơn), và tính chất của tổn thương (vết rách đang có lực kéo so với lỗ thoái hóa xơ hóa mạn tính) là những mắt xích cơ chế giải thích tại sao cùng một hình ảnh thoái hóa nhưng nguy cơ diễn tiến lại hoàn toàn trái ngược nhau.
Phân tầng nguy cơ lâm sàng và dữ liệu bằng chứng
Để tối ưu hóa quyết định điều trị, bác sĩ lâm sàng cần phân tích và tổng hợp các yếu tố làm tăng hoặc giảm nguy cơ bong võng mạc ở mắt còn lại. Việc tổng hợp này được hệ thống hóa qua bảng phân tầng nguy cơ dưới đây:
| Yếu tố đánh giá | Nguy cơ tăng cao (Cân nhắc Laser dự phòng) | Nguy cơ thấp (Ưu tiên theo dõi) |
|---|---|---|
| Triệu chứng cơ năng | Có triệu chứng (chớp sáng, ruồi bay mới xuất hiện) | Không có triệu chứng cơ năng |
| Độ dài trục nhãn cầu | Cận thị nặng (High myopia) | Chính thị hoặc cận thị nhẹ/trung bình |
| Tình trạng dịch kính sau | Chưa có PVD (No PVD) - Còn lực kéo dịch kính | Đã có PVD hoàn toàn (PVD present) |
| Tình trạng thủy tinh thể | Mất thủy tinh thể (Aphakic) / Đặt IOL (Pseudophakic) | Còn thủy tinh thể tự nhiên (Phakic) |
| Hình thái tổn thương võng mạc |
|
|
Ở những bệnh nhân không có tiền sử rách hoặc bong võng mạc ở cả hai mắt, các tổn thương như thoái hóa nan hoa không triệu chứng thường chỉ cần theo dõi định kỳ. Tuy nhiên, khi một mắt đã bị bong võng mạc, ngưỡng chỉ định điều trị cho mắt còn lại sẽ hạ xuống đáng kể. Dù vậy, trong một số tình huống nguy cơ thấp — chẳng hạn như mắt giả tinh thể đã có PVD từ trước, mắt bên kia bị bong võng mạc sau mổ đục thủy tinh thể, nhưng mắt còn lại chỉ có thoái hóa nan hoa không kèm rách hoặc chỉ có lỗ thoái hóa nhỏ — bác sĩ hoàn toàn có thể chọn giải pháp theo dõi sát, miễn là bệnh nhân hiểu rõ các triệu chứng báo động.
Ngược lại, nếu mắt còn lại dự kiến sẽ trải qua phẫu thuật nội nhãn (như mổ Phaco), việc bắn laser dự phòng cho các tổn thương chu biên là một chỉ định hợp lý. Bác sĩ Sanislo cũng nhấn mạnh các đối tượng đặc biệt có nguy cơ bong võng mạc rất cao hoặc cực kỳ khó điều trị khi xảy ra bong võng mạc (như bệnh nhân hội chứng Marfan, cận thị nặng, trẻ em hoặc người khuyết tật phát triển) cần được can thiệp laser dự phòng cho bất kỳ tổn thương chu biên đáng kể nào.
Bình luận chuyên sâu và những cạm bẫy trong thực hành
Một câu hỏi tự nhiên xuất hiện trong tâm trí các phẫu thuật viên:
Tài liệu tham khảo:
Sanislo1