Phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân đái tháo đường từ lâu đã là một thách thức lâm sàng lớn do nguy cơ bùng phát hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng phù hoàng điểm đái tháo đường (DME) cũng như sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường (DR). Trong quá khứ, các kỹ thuật mổ cũ như lấy thủy tinh thể trong bao (ICCE) hoặc ngoài bao (ECCE) thường đi kèm với tỷ lệ biến chứng cao bao gồm xuất huyết dịch kính, tân mạch mống mắt/tiền phòng và suy giảm thị lực nghiêm trọng. Mặc dù công nghệ phẫu thuật tán huyết tương siêu âm (phacoemulsification) vết mổ nhỏ hiện đại đã giảm thiểu đáng kể các rủi ro này ở những mắt có nguy cơ thấp, việc xác định thời điểm phẫu thuật an toàn sau khi điều trị tổn thương võng mạc vẫn đòi hỏi sự cân nhắc cẩn trọng từ phẫu thuật viên.
Tương tác phẫu thuật và phản ứng viêm trên võng mạc đái tháo đường
Bản chất của tình trạng mất thị lực sau phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân đái tháo đường xuất phát từ phản ứng viêm phẫu thuật làm phá vỡ hàng rào máu-mống mắt và hàng rào máu-võng mạc vốn đã suy yếu. Sự gia tăng giải phóng các yếu tố trung gian gây viêm như prostaglandin và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) sau can thiệp mổ mắt sẽ kích thích sự rò rỉ vi mạch, làm phù hoàng điểm diễn tiến nặng hơn.
Đáng chú ý, một hiện tượng sinh lý bệnh quan trọng cần lưu ý là sự tiến triển xấu đi thoáng qua của bệnh võng mạc đái tháo đường khi chỉ số đường huyết được kiểm soát quá nhanh và tích cực trong vòng 6 tháng đầu (đã được ghi nhận trong nghiên cứu DCCT). Bên cạnh đó, các yếu tố cơ học như kéo dãn dịch kính - hoàng điểm (VMT) hoặc kéo dãn màng mống mắt sau (PHT) cũng đóng vai trò duy trì sự phù nề võng mạc dai dẳng dù đã được can thiệp nội khoa hoặc laser trước đó.
Thời điểm vàng và chiến lược can thiệp theo từng kịch bản lâm sàng
Để tối ưu hóa kết quả thị giác và giảm thiểu nguy cơ biến chứng hậu phẫu, phẫu thuật viên cần đánh giá và tối ưu hóa 4 yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh trước khi tiến hành phẫu thuật đục thủy tinh thể:
- Mức độ kiểm soát đường huyết: Bệnh nhân có kiểm soát đường huyết kém hoặc suy giảm chức năng thận có tỷ lệ bùng phát DME và DR cao hơn đáng kể. Việc hoãn phẫu thuật đục thủy tinh thể ít nhất 6 tháng sau khi bắt đầu liệu trình kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt là khuyến cáo quan trọng.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh nặng (NPDR) hoặc tăng sinh (PDR): Cần thực hiện quang đông laser toàn bộ võng mạc (PRP) ổn định trước khi mổ. Cần hoãn phẫu thuật đục thủy tinh thể vài tháng, có thể lên đến 6 tháng để theo dõi phản ứng phù hoàng điểm thứ phát sau laser.
- Phù hoàng điểm đái tháo đường (DME) hiện hữu: Bắt buộc phải điều trị kiểm soát DME trước mổ bằng laser tiêu điểm (focal laser), tiêm anti-VEGF nội nhãn hoặc tiêm corticosteroid (Triamcinolone acetonide) nội nhãn/dưới bao Tenon. Thời gian trì hoãn mổ đục thủy tinh thể khuyến cáo là khoảng 6 tháng sau điều trị để hoàng điểm đạt độ ổn định tối đa.
- Kéo dãn dịch kính - hoàng điểm (VMT): Sử dụng chụp cắt lớp vi tính võng mạc (OCT) để phát hiện. Nếu có VMT ý nghĩa, cần cân nhắc phẫu thuật cắt dịch kính để giải phóng lực kéo.
| Kịch bản lâm sàng | Can thiệp bắt buộc trước mổ | Thời gian hoãn mổ khuyến cáo | Mục tiêu điều trị |
|---|---|---|---|
| Mới bắt đầu kiểm soát đường huyết tích cực | Chỉnh liều Insulin / Thuốc hạ đường huyết, kiểm soát HbA1c | Ít nhất 6 tháng | Vượt qua giai đoạn xấu đi thoáng qua của võng mạc do hạ đường huyết nhanh. |
| NPDR mức độ nặng hoặc PDR chưa điều trị | Quang đông laser toàn bộ võng mạc (PRP) | Từ vài tháng đến 6 tháng | Thoái triển tân mạch, thoái giảm phù hoàng điểm thứ phát do laser. |
| Hiện có phù hoàng điểm đái tháo đường (DME) | Anti-VEGF / Focal Laser / Corticosteroid nội nhãn | Khoảng 6 tháng | Tiêu thoái phù hoàn toàn hoặc tối đa hóa bề dày hoàng điểm trung tâm. |
| DME đi kèm kéo dãn dịch kính - hoàng điểm (VMT) | Phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy) ± Phaco kết hợp | Cân nhắc theo thứ tự phẫu thuật | Giải phóng lực kéo cơ học, tối ưu hóa tầm nhìn phẫu thuật viên võng mạc. |
Góc nhìn lâm sàng và các bẫy chẩn đoán trong thực hành
Thực tế lâm sàng cho thấy, đối với những mắt không có DME trước mổ nhưng xuất hiện DME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, tình trạng này thường tự thoái triển trong vòng 1 năm đầu hậu phẫu. Sự khác biệt nền tảng giữa DME xuất hiện mới và DME tồn tại từ trước chính là yếu tố quyết định tiên lượng thị lực lâu dài.
"Một cạm bẫy lâm sàng thường gặp là tiến hành mổ đục thủy tinh thể quá sớm khi võng mạc chưa đạt độ ổn định sau điều trị nội khoa hoặc laser. Trong trường hợp có chỉ định cắt dịch kính kết hợp mổ phaco do đục thủy tinh thể cản trở phẫu thuật viên quan sát võng mạc, việc chủ động lấy bỏ thủy tinh thể trước sẽ giúp hạn chế tình trạng phù giác mạc làm giảm khả năng quan sát đáy mắt trong lúc thao tác cắt dịch kính."
Do đó, vai trò của OCT trước mổ là không thể thay thế nhằm phát hiện các tổn thương vi mô như PHT hay VMT – những nguyên nhân khiến DME trơ với điều trị anti-VEGF nếu không được can thiệp ngoại khoa dịch kính.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho phẫu thuật viên
- Khảo sát toàn diện trước mổ: Bắt buộc chụp OCT hoàng điểm và chụp mạch huỳnh quang (FA) cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường chuẩn bị mổ đục thủy tinh thể để không bỏ sót DME ẩn ắng hoặc VMT.
- Tuân thủ mốc thời gian 6 tháng: Trì hoãn phẫu thuật đục thủy tinh thể chủ động khoảng 6 tháng sau khi can thiệp laser PRP, điều trị DME (Anti-VEGF/Steroid) hoặc sau khi khởi trị kiểm soát đường huyết tích cực.
- Phối hợp đa chuyên khoa: Thiết lập sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên khúc xạ/thủy tinh thể, bác sĩ chuyên khoa Dịch kính - Võng mạc và bác sĩ Nội tiết để tối ưu hóa tình trạng toàn thân và võng mạc trước khi can thiệp.
- Duy trì theo dõi hậu phẫu sít sao: Theo dõi sát bề dày hoàng điểm trên OCT ở các thời điểm 1, 3 và 6 tháng sau mổ nhằm phát hiện và can thiệp kịp thời nếu phù hoàng điểm tái phát hoặc diễn tiến nặng hơn.
Tài liệu tham khảo:
Lam LA. How Long Should I Wait to Perform Cataract Surgery After Treatment of Diabetic Macular Edema or Retinopathy? In: Fekrat S, Moshfeghi DM, Cooney MJ, eds. Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. SLACK Incorporated; 2010:29-31.