Giang mai là một bệnh lý nhiễm trùng toàn thân gây ra bởi xoắn khuẩn Treponema pallidum, một vi sinh vật dạng xoắn mảnh, dài khoảng 10 đến 13 µm. Trong nhãn khoa, bệnh lý này từ lâu đã nổi tiếng với biệt danh "kẻ mạo danh vĩ đại" (the great masquerader) bởi khả năng giả lập gần như bất kỳ hình thái viêm nhiễm nào ở mắt, từ viêm kết mạc, viêm củng mạc, viêm hoàng điểm cho đến viêm màng bồ đào phức tạp. Dữ liệu dịch tễ học ghi nhận sự gia tăng trở lại đáng lo ngại của giang mai nguyên phát và thứ phát tại nhiều quốc gia, làm dấy lên yêu cầu cấp thiết về việc nâng cao cảnh giác lâm sàng ở các bác sĩ nhãn khoa.
Về nguyên tắc điều trị, giang mai nhãn khoa luôn được xếp vào nhóm có tổn thương hệ thần kinh trung ương (thần kinh giang mai) và phác đồ đầu tay kinh điển là Penicillin G đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, kịch bản lâm sàng trở nên vô cùng hóc chuẩn khi bệnh nhân có tiền sử dị ứng với Penicillin. Khi đó, thầy thuốc đối mặt với một bài toán khó: Bắt buộc phải giải mẫn cảm để dùng Penicillin hay có thể chuyển sang các kháng sinh thay thế như Ceftriaxone, Doxycycline hoặc Tetracycline mà vẫn bảo vệ được thị lực và tính mạng cho bệnh nhân?
Bản chất thương tổn nhãn khoa và nguyên lý tiếp cận chẩn đoán
Về mặt sinh lý bệnh, mắt được coi là một phần mở rộng của hệ thần kinh trung ương về phương diện giải phẫu và phôi thai học. Xoắn khuẩn Treponema pallidum sau khi xâm nhập cơ thể qua tiếp xúc tình dục hoặc truyền từ mẹ sang con có khả năng vượt qua hàng rào máu - nhãn cầu và hàng rào máu - não rất sớm. Bệnh cảnh viêm màng bồ đào có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh giang mai (nguyên phát, thứ phát hoặc tam phát), trong đó viêm màng bồ đào dạng hạt hoặc không hạt là biểu hiện ở mắt phổ biến nhất.
Các tổn thương tại mắt vô cùng đa dạng, có thể ở một bên hoặc hai bên mắt:
- Phân đoạn trước: Viêm mống mắt ban đỏ (roseolae of the iris), nốt mống mắt (iris nodules), dính mống mắt sau, thậm chí lệch thủy tinh thể.
- Phân đoạn sau: Viêm hắc mạc võng mạc (chorioretinitis) với các tổn thương màu vàng-xám ở cực sau hoặc trung biên, viêm võng mạc độc lập, hoặc viêm mạch máu võng mạc (ảnh hưởng cả động mạch và tĩnh mạch).
Về mặt chẩn đoán, việc nghi ngờ giang mai là bước bắt buộc đối với mọi trường hợp viêm nội nhãn không rõ nguyên nhân. Phản ứng huyết thanh bao gồm tầm soát kháng thể không đặc hiệu (VDRL/RPR) và xác nhận bằng xét nghiệm đặc hiệu xoắn khuẩn (FTA-ABS). Cần lưu ý rằng VDRL/RPR chỉ đạt độ nhạy khoảng 70% ở giai đoạn giang mai nguyên phát hoặc tiềm ẩn chưa điều trị; do đó, phản ứng FTA-ABS âm tính mới giúp loại trừ giang mai một cách tin cậy. Đặc biệt, đối với tất cả bệnh nhân đã xác định giang mai nhãn khoa, chọc dò tủy sống phân tích dịch não tủy (CSF) là chỉ định bắt buộc để đánh giá tình trạng thần kinh giang mai đi kèm.
Các phác đồ điều trị chuẩn và chiến lược thay thế khi dị ứng Penicillin
Vì tổn thương mắt được quản lý tương đương với thần kinh giang mai, phác đồ chuẩn ưu tiên hàng đầu luôn là Aqueous Crystalline Penicillin G liều cao truyền tĩnh mạch liên tục hoặc chia liều mỗi 4 giờ trong 10 đến 14 ngày. Đối với bệnh nhân dị ứng Penicillin, Hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo nên ưu tiên thử phản ứng da và giải mẫn cảm (desensitization) để tiếp tục dùng Penicillin, đặc biệt trên hai đối tượng đặc biệt: bệnh nhân nhiễm HIV và phụ nữ mang thai.
Trong trường hợp không thể tiến hành giải mẫn cảm hoặc có chống chỉ định tuyệt đối, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc các phác đồ thay thế được tóm tắt trong bảng dưới đây:
| Phác đồ / Kháng sinh | Liều lượng & Đường dùng | Thời gian điều trị | Chỉ định & Lưu ý lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Aqueous Crystalline Penicillin G (Chuẩn đầu tay) | 18–24 triệu đơn vị/ngày IV (3–4 triệu đơn vị q4h hoặc truyền liên tục) | 10–14 ngày | Lựa chọn số 1 cho mọi trường hợp giang mai nhãn khoa / thần kinh giang mai. |
| Procaine Penicillin + Probenecid (Thay thế 1) | Procaine Penicillin 2.4 triệu đơn vị IM/ngày + Probenecid 500 mg PO 4 lần/ngày | 10–14 ngày | Áp dụng khi tuân thủ điều trị tĩnh mạch gặp khó khăn. Bệnh nhân không dị ứng Penicillin. |
| Ceftriaxone (Thay thế khi dị ứng) | 2 g/ngày IM hoặc IV | 10–14 ngày | Cần thận trọng nguy cơ dị ứng chéo với Penicillin. Khả năng thấm qua hàng rào máu-não tốt. |
| Doxycycline (Dạng uống) | 100 mg PO 2 lần/ngày | 2 tuần (mới nhiễm/sớm) đến 4 tuần (tiềm ẩn muộn/tam phát) | Chỉ dùng cho BN dị ứng Penicillin, HIV âm tính và không có bằng chứng thần kinh giang mai trên CSF. |
| Tetracycline (Dạng uống) | 500 mg PO 4 lần/ngày (hoặc 400 mg PO 4 lần/ngày giai đoạn muộn) | 2–4 tuần (tùy giai đoạn) | Lựa chọn dự phòng khi không dùng được Doxycycline. Yêu cầu tuân thủ liều uống khắt khe. |
Bình luận chuyên sâu và cạm bẫy trong điều trị lâm sàng
Một điểm mấu chốt mà các bác sĩ nhãn khoa cần thấu hiểu: Dù viêm màng bồ đào biểu hiện ở mắt, bản chất nó vẫn là một phản ứng nhiễm trùng - viêm hệ thống. Các phác đồ kháng sinh thay thế như Doxycycline hay Tetracycline về mặt lý thuyết có thể tiêu diệt xoắn khuẩn, nhưng dữ liệu lâm sàng về khả năng đạt nồng độ diệt khuẩn tối ưu trong dịch não tủy và nhãn cầu của chúng còn hạn chế so với Penicillin.
"Đừng bao giờ vội vã từ bỏ Penicillin chỉ vì một lời khai dị ứng mơ hồ từ bệnh nhân. Trong giang mai nhãn khoa, nỗ lực hội chẩn dị ứng để giải mẫn cảm dùng Penicillin G chính là bảo hiểm tốt nhất cho thị lực và hệ thần kinh của người bệnh."
Ngoài ra, một cạm bẫy thường gặp khác là việc sử dụng Corticosteroid. Corticosteroid (dạng tra tại chỗ, tiêm quanh nhãn cầu hoặc uống/tĩnh mạch toàn thân) đóng vai trò hỗ trợ kiểm soát phản ứng viêm cấp tính vô cùng hiệu quả, giúp giảm nguy cơ dính mống mắt hay phù hoàng điểm. Tuy nhiên, Corticosteroid chỉ là phương tiện điều trị triệu chứng đi kèm. Nếu sử dụng Steroid đơn độc mà không có sự che chở của kháng sinh diệt khuẩn thích hợp, bệnh nhân có thể đối mặt với nguy cơ bùng phát vi khuẩn dữ dội và hủy hoại nhãn cầu không thể phục hồi.
Thông điệp lâm sàng mang về
- Coi viêm màng bồ đào do giang mai là tổn thương thần kinh giang mai: Luôn chỉ định chọc dò tủy sống (CSF analysis) và xét nghiệm tầm soát HIV cho tất cả bệnh nhân được chẩn đoán giang mai nhãn khoa.
- Ưu tiên giải mẫn cảm Penicillin: Penicillin G vẫn là tiêu chuẩn vàng. Khi bệnh nhân báo dị ứng, hãy làm test da và tiến hành giải mẫn cảm nếu có thể, đặc biệt ở bệnh nhân HIV(+) và phụ nữ mang thai.
- Lựa chọn thay thế có chiến lược: Nếu không thể dùng Penicillin, Ceftriaxone 2g/ngày trong 10–14 ngày là giải pháp thay thế đường tiêm tối ưu. Doxycycline uống chỉ nên dành cho bệnh nhân HIV(-), dị ứng Penicillin nhẹ và chắc chắn không có tổn thương dịch não tủy.
- Phối hợp Corticosteroid đúng thời điểm: Dùng Corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân để kiểm soát phản ứng viêm nhãn cầu, nhưng bắt buộc phải đi kèm kháng sinh diệt khuẩn đầy đủ.
Tài liệu tham khảo:
Mulki L. What Are My Options in Treating Syphilitic Uveitis in a Penicillin-Allergic Patient? In: Foster CS, Srivastava SK, Arciniegas A, eds. Curbside Consultation in Uveitis: 49 Clinical Questions. SLACK Incorporated; 2012:107-109.