Vào năm 1908, George Coats – nhà lưu trữ tại Bệnh viện Nhãn khoa Hoàng gia London – đã mô tả lần đầu tiên một thực thể bệnh lý võng mạc đặc trưng bởi tình trạng lắng đọng chất xuất tiết dạng ổ kèm theo các bất thường mạch máu kỳ lạ, có xu hướng xuất hiện đơn độc ở những bé trai khỏe mạnh. Bốn năm sau, ông phân loại bệnh "viêm võng mạc xuất tiết" này thành ba nhóm chính. Cùng thời điểm đó, Theodor Leber cũng mô tả một biến đổi thoái hóa mạch máu võng mạc không xuất tiết với đặc đặc trưng là "nhiều phình mạch dạng hạt kê" (miliary aneurysms), thực thể mà ngày nay chúng ta xác nhận chính là giai đoạn sớm của bệnh Coats.
Trong thực hành lâm sàng Nhãn nhi và Dịch kính - Võng mạc, bệnh Coats đại diện cho một trong những thách thức chẩn đoán nguy hiểm nhất. Sự xuất hiện của đồng tử trắng (leukocoria) hoặc lác ở một trẻ nhỏ luôn đặt bác sĩ lâm sàng vào một cuộc đấu trí căng thẳng: Đây là một bệnh lý mạch máu lành tính tiến triển hay là một khối u nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) đe dọa trực tiếp đến tính mạng? Việc hiểu rõ bản chất sinh lý bệnh, các dấu hiệu hình ảnh học đặc trưng và nguyên tắc điều trị là chìa khóa để bảo tồn thị giác và thậm chí là nhãn cầu cho bệnh nhân.
Tổn thương hàng rào máu - võng mạc và cơ chế di truyền phân tử
Về mặt mô bệnh học, bệnh Coats đặc trưng bởi sự giãn bất thường, dày lên và hiện tượng hyaline hóa thành mạch máu võng mạc (bao gồm mao mạch, động mạch và tĩnh mạch), đi kèm với sự teo xơ tế bào nội mô và cấu trúc thành mạch bị hoại tử, mất tổ chức. Sự tiêu hủy trypsin (trypsin digestion) bộc lộ các phình mạch lớn (kích thước từ 50–350 μm) có hình dạng như chuỗi hạt hoặc xúc xích. Hậu quả của sự suy yếu thành mạch này là rò rỉ huyết tương không kiểm soát, dẫn đến mất hàng rào máu - võng mạc ngoài.
Sự suy giảm tính thấm này khiến các thành phần mỡ, cholesterol crystals, dịch giàu protein và chất lắng đọng nhuộm PAS dương tính tích tụ diện rộng ở lớp võng mạc ngoài và khoảng xơ dưới võng mạc. Lâu dần, tình trạng bong võng mạc xuất tiết mãn tính sẽ hình thành các nang đại thể trong võng mạc (intraretinal macrocysts) ở khoảng 10% các trường hợp và thúc đẩy phản ứng viêm mạn tính với sự hiện diện của đại thực bào ăn mỡ và tế bào lympho.
Mặc dù nguyên nhân cốt lõi vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu, các bằng chứng sinh học phân tử gần đây đã hướng sự chú ý vào đột biến thể khảm (somatic mutation) trên gen NDP (Norrie disease protein) – mã hóa cho norrin, một protein đóng vai trò trọng yếu trong quá trình hình thành mạch máu võng mạc. Ngoài ra, biến đổi ở gen CRB1 (crumbs homolog 1) cũng được ghi nhận ở một số thể bệnh dạng Coats. Mặc dù chưa thể khẳng định hoàn toàn đây là nguyên nhân khởi phát hay chỉ là hiện tượng thứ phát, những phát hiện này mở ra hướng đi mới trong việc giải mã căn nguyên của bệnh lý bất thường mạch máu bẩm sinh này.
Bức tranh lâm sàng và bộ tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh
Bệnh Coats có sự thiên vị rõ rệt về giới tính khi nam giới chiếm tới 80% - 85% số trường hợp. Mặc dù bệnh có thể phát hiện ở bất kỳ độ tuổi nào (từ tháng đầu sau sinh cho đến thập niên thứ 8), đại đa số bệnh nhân được chẩn đoán trước 10 tuổi với độ tuổi trung bình là 5 tuổi. Hầu hết các trường hợp tổn thương xuất hiện ở một mắt (95%), tổn thương hai mắt rất hiếm gặp (dưới 10%) và cần phải cảnh giác với các hội chứng toàn thân đi kèm như bệnh xơ cơ mặt - vai - cánh tay (facioscapulohumeral muscular dystrophy).
Ở giai đoạn sớm, hiện tượng giãn mạch dạng phình (telangiectasia) xảy ra khu trú ở vùng võng mạc chu biên hoặc trước xích đạo, hiếm khi ảnh hưởng đến hoàng điểm (chỉ 1%). Các phình mạch có dạng hình bóng đèn ('light-bulb' appearance) đặc trưng. Khi bệnh tiến triển, dịch xuất tiết tích tụ gây bong võng mạc xuất tiết. Chụp hoàng điểm huỳnh quang (FFA) là công cụ vô cùng giá trị giúp phát hiện các vùng thiếu máu mao mạch (capillary dropout), phình mạch bóng đèn rò rỉ thuốc mạnh và các quầng tân mạch nối tắt động - tĩnh mạch.
| Đặc điểm / Dấu hiệu | Bệnh Coats (Coats' Disease) | U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma) |
|---|---|---|
| Độ tuổi chẩn đoán trung bình | 5 tuổi | 1.5 tuổi |
| Tỷ lệ Nam : Nữ | 76% Nam | 50% Nam / 50% Nữ |
| Tính chất tổn thương | Một mắt là chủ yếu (95%) | Hai mắt chiếm khoảng 40% |
| Tiền sử gia đình | 0% (Bệnh tự phát) | 10% có yếu tố di truyền gia đình |
| Mạch máu võng mạc | Giãn không đều, phình mạch dạng bóng đèn | Giãn và ngoằn ngoèo đều đặn |
| Xuất tiết lipid / Khối u | Xuất tiết lipid màu vàng đậm; Không có khối u | Khối u màu trắng/hồng; Thường không xuất tiết lipid |
| Gieo rắc dịch kính (Seeds) | Không có | Có thể có mầm u trong dịch kính |
| Siêu âm B-scan / CT Scan | Tăng phản âm trung bình do tinh thể cholesterol; Không vôi hóa | Khối u võng mạc có vôi hóa mạnh (calcification) |
Cạm bẫy lâm sàng và chiến lược can thiệp phẫu thuật Dịch kính - Võng mạc
Trong giai đoạn muộn, khi bong võng mạc xuất tiết toàn bộ che lấp đáy mắt, việc phân biệt Coats với u nguyên bào võng mạc qua soi đáy mắt trở nên vô cùng khó khăn. Lúc này, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh bổ trợ đóng vai trò sinh tử. Siêu âm B-scan trong bệnh Coats sẽ cho thấy màng võng mạc dày, ít di động, dịch dưới võng mạc đồng nhất với các vạch tăng phản âm mức độ trung bình – đại diện cho các tinh thể cholesterol tích tụ (tương ứng với các đỉnh nhọn trên A-scan). Trái lại, CT Scan hoặc Siêu âm ghi nhận tổn thương vôi hóa là bằng chứng điển hình nghiêng về u nguyên bào võng mạc.
"Chọc hút kim nhỏ (FNAB) dịch dưới võng mạc có thể phát hiện tinh thể cholesterol và đại thực bào ăn lipid mà không có tế bào u. Tuy nhiên, thủ thuật này TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC thực hiện thường quy. Nếu mắt tổn thương nghi ngờ u nguyên bào võng mạc, chọc hút kim nhỏ mang nguy cơ gieo rắc tế bào ác tính vào hốc mắt. Khi mắt đã mất thị lực hoàn toàn, bong võng mạc toàn bộ và không thể loại trừ U nguyên bào võng mạc, phẫu thuật khoét nhãn cầu (enucleation) là lựa chọn an toàn hơn."
Tiến trình tự nhiên của bệnh Coats là tiến triển xấu. Từ 64% đến 80% các mắt không điều trị sẽ dẫn đến teo nhãn cầu (phthisis bulbi), glaucom tân mạch thứ phát hoặc đau đớn dữ dội. Do đó, mục tiêu điều trị hàng đầu là hủy bỏ hoàn toàn các vùng bất thường mạch máu và vùng võng mạc thiếu máu:
- Quang đông Laser / Đông băng (Cryotherapy): Là lựa chọn hàng đầu khi võng mạc chưa bong hoặc chỉ bong nông. Cần can thiệp triệt để toàn bộ khu vực giãn mạch. Thường phải thực hiện nhiều đợt cách nhau mỗi 3 tháng.
- Dẫn lưu dịch dưới võng mạc kết hợp Laser/Cryotherapy: Chỉ định khi võng mạc bong cao nhưng mắt vẫn còn tiềm năng thị giác. Thực hiện mở củng mạc (sclerotomy) để tháo dịch xuất tiết, bơm BSS duy trì thể tích, sau đó áp laser/cryo vào tổn thương. Có thể kết hợp độn củng mạc (scleral buckle) để giảm lực co kéo sinh ra ở chân dịch kính.
- Phẫu thuật cắt dịch kính: Áp dụng cho các trường hợp phức tạp có màng trên hoàng điểm hoặc bong võng mạc co kéo đi kèm.
Thực hành lâm sàng cốt lõi cho bác sĩ nhãn khoa
- Cảnh giác cao độ với đồng tử trắng ở trẻ nam: Bất kỳ bệnh nhân nam nhỏ tuổi nào xuất hiện lác hoặc leukocoria một mắt đều phải được tiếp cận một cách toàn diện để loại trừ Retinoblastoma trước khi nghĩ đến Bệnh Coats.
- Thận trọng tuyệt đối với thủ thuật xâm lấn: Không tự ý thực hiện chọc hút dịch dưới võng mạc (FNAB) nếu chưa loại trừ triệt để u nguyên bào võng mạc nhằm tránh rủi ro gieo rắc tế bào ung thư ra ngoài hốc mắt.
- Nguyên tắc can thiệp Laser/Cryo triệt để: Mục tiêu cốt lõi của điều trị là triệt tiêu hoàn toàn các phình mạch hình bóng đèn và vùng võng mạc không tưới máu. Không thể dừng lại nếu vẫn còn các mạch máu rò rỉ.
- Kế hoạch theo dõi dài hạn suốt đời: Tỷ lệ tái phát của bệnh Coats dao động từ 7% - 10% ngay cả sau một thập kỷ đã điều trị ổn định. Bệnh nhân cần được hẹn tái khám định kỳ mỗi 6 - 12 tháng trọn đời.
- Bảo vệ mắt lành còn lại: Tái tạo chức năng thị giác và bắt buộc trang bị kính bảo hộ chống chấn thương cho mắt lành còn lại, vì đây là tài sản thị giác duy nhất của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo:
Aaberg TM Jr. Coats' disease. In: Schachat AP, Pollack IP, eds. Clinical Ophthalmic Oncology. Saunders Elsevier; 2007:348-353.