Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, việc bắt gặp một tổn thương đáy mắt dạng "hình bia bắn" (bull's eye maculopathy) luôn là một kích thích tư duy mạnh mẽ đối với người thầy thuốc. Tổn thương này đặc trưng bởi một vùng trung tâm được bảo tồn (hoặc tăng sắc tố nhẹ), bao quanh bởi một vòng tròn teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và ngoài cùng là vùng võng mạc lành lặn. Phản xạ tự nhiên của đa số lâm sàng là truy vấn tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân, đặc biệt là hydroxychloroquine hoặc chloroquine. Tuy nhiên, thế giới của các bệnh lý thoái hóa võng mạc di truyền rộng lớn và phức tạp hơn thế rất nhiều. Có những ca bệnh âm thầm tiến triển qua nhiều thập kỷ mà không hề biểu hiện triệu chứng, chỉ được phát hiện tình cờ trong một cuộc khám mắt định kỳ, thách thức mọi phản xạ chẩn đoán thông thường.
Bài viết này phân tích một ca lâm sàng điển hình: một bệnh nhân nữ 60 tuổi, hoàn toàn khỏe mạnh, không có triệu chứng mờ mắt, ám điểm hay quáng gà, nhưng lại sở hữu một tổn thương hoàng điểm hình bia bắn đối xứng hoàn hảo hai bên. Qua ca bệnh này, chúng ta sẽ cùng đào sâu vào bản chất sinh lý bệnh, các giai đoạn tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh đa phương tiện (multimodal imaging), và cách tiếp cận chẩn đoán phân biệt một cách hệ thống đối với thực thể lâm sàng đầy thách thức này.
Bản chất sinh lý bệnh và vai trò của gen PRPH2
Để hiểu tại sao tổn thương lại có dạng hình bia bắn và tại sao nó lại khu trú ở vùng quanh hoàng điểm (parafoveal), chúng ta cần ngược dòng về cấp độ phân tử. Trong ca lâm sàng này, xét nghiệm di truyền đã xác định bệnh nhân mang đột biến p.Arg142Trp trên gen PRPH2 (còn gọi là gen peripherin/RDS), dẫn đến bệnh cảnh Loạn dưỡng hắc mạc dạng quầng trung tâm (Central Areolar Choroidal Dystrophy - CACD).
Gen PRPH2 mã hóa cho peripherin-2, một glycoprotein xuyên màng khu trú ở vùng rìa của các đĩa phân thùy ngoài (outer segment discs) của cả tế bào nón và tế bào que. Protein này đóng vai trò như một "bộ khung" định hình và duy trì sự ổn định cấu trúc của các đĩa cảm thụ ánh sáng. Khi xảy ra đột biến p.Arg142Trp, quá trình lắp ráp và duy trì các đĩa này bị khiếm khuyết, dẫn đến sự thoái hóa dần dần của các tế bào cảm thụ ánh sáng.
Sự thoái hóa này không diễn ra đồng đều trên toàn bộ võng mạc mà bắt đầu từ vùng quanh hoàng điểm. Cơ chế của sự chọn lọc vị trí này được cho là do mật độ tế bào nón cao và tốc độ chuyển hóa cực kỳ lớn tại đây, khiến vùng này nhạy cảm nhất với các khiếm khuyết cấu trúc. Khi các tế bào cảm thụ ánh sáng thoái hóa, chúng kéo theo sự suy sụp thứ phát của lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) bên dưới. Sự mất đi của RPE làm mất đi nguồn nuôi dưỡng cho màng mao mạch hắc mạc (choriocapillaris), dẫn đến sự teo biến của lớp mạch máu này. Đây chính là lý do tại sao bệnh được gọi là "loạn dưỡng hắc mạc dạng quầng trung tâm" - một vùng teo hình tròn, ranh giới rõ, để lộ các mạch máu hắc mạc lớn bên dưới.
Dữ liệu lâm sàng và các giai đoạn tiến triển trên hình ảnh đa phương tiện
Bệnh nhân nữ 60 tuổi trong ca lâm sàng có thị lực chỉnh kính rất tốt: 20/20 ở mắt phải và 20/25 ở mắt trái. Khám bán phần trước hoàn toàn bình thường ngoại trừ đục thủy tinh thể nhân xơ nhẹ tuổi già. Tuy nhiên, khi soi đáy mắt, tổn thương teo quanh hoàng điểm dạng vòng đồng tâm đối xứng hai bên hiện lên rất rõ ràng.
Để đánh giá toàn diện tổn thương này, việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại là bắt buộc. Tiến triển của CACD trên chụp cắt lớp vi tính võng mạc (OCT) và chụp tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF) được chia làm 4 giai đoạn rõ rệt:
- Giai đoạn 1: Tổn thương khu trú, mất liên tục nhẹ của lớp RPE và đường elip (ellipsoid zone - EZ) vùng quanh hoàng điểm. Trên FAF xuất hiện các đốm tăng huỳnh quang tự phát do sự tích tụ lipofuscin trong các tế bào RPE bị tổn thương.
- Giai đoạn 2: Lớp nhân ngoài (outer nuclear layer) mỏng đi rõ rệt, màng giới hạn ngoài (ELM) bắt đầu mất tính liên tục. Có sự kéo dài khu trú của phân thùy ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng. Trên FAF, đây là giai đoạn "lốm đốm" (speckled) với các vùng tăng và giảm huỳnh quang xen kẽ, tương ứng với ca lâm sàng của chúng ta.
- Giai đoạn 3: Mất hoàn toàn các lớp võng mạc ngoài và teo RPE hoàn toàn ở vùng quanh hoàng điểm, nhưng vùng trung tâm hoàng điểm (fovea) vẫn được bảo tồn. Trên FAF, vùng teo biểu hiện bằng sự giảm huỳnh quang tự phát hoàn toàn (tối đen) do mất RPE.
- Giai đoạn 4: Tiến triển teo lan rộng vào đến tận trung tâm hoàng điểm, gây mất thị lực trung tâm nghiêm trọng. Trên OCT xuất hiện các cấu trúc dạng ống võng mạc ngoài (outer retinal tubulations - ORTs) ở ranh giới vùng teo.
Dưới đây là bảng tóm tắt chẩn đoán phân biệt các bệnh lý gây tổn thương hình bia bắn dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và di truyền học:
| Bệnh lý | Gen liên quan | Đặc điểm lâm sàng & Hình ảnh học đặc trưng |
|---|---|---|
| Loạn dưỡng hắc mạc dạng quầng trung tâm (CACD) | PRPH2 | Teo quanh hoàng điểm ranh giới rõ, đối xứng; tiến triển qua 4 giai đoạn trên OCT/FAF. Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. |
| Bệnh Stargardt | ABCA4 | Dấu hiệu "hắc mạc tối" (dark choroid) trên chụp mạch huỳnh quang (FA); các đốm màu vàng (flecks) rải rác ở hậu cực. Di truyền lặn. |
| Nhiễm độc thuốc (HCQ/Chloroquine) | Không (do thuốc) | Tiền sử dùng thuốc liều cao/kéo dài; mất đường EZ vùng quanh hoàng điểm (dấu hiệu "flying saucer" trên OCT). |
| Loạn dưỡng hoàng điểm vòng đồng tâm lành tính | IMPG1 | Giảm sắc tố quanh hoàng điểm, thị lực được bảo tồn rất tốt trong thời gian dài. |
| Loạn dưỡng tế bào nón/tế bào que | CRX và các gen khác | Mất thị lực sớm và nghiêm trọng; giảm biên độ sóng b trên điện võng mạc (ERG) kích thích ánh sáng trắng/đỏ. |
| Bệnh Best (Loạn dưỡng dạng lòng đỏ trứng) | BEST1 | Chỉ số Arden bất thường trên điện nhãn đồ (EOG), trong khi điện võng mạc (ERG) toàn thể bình thường. |
Phân tích chuyên sâu và những cạm bẫy lâm sàng
Điểm thú vị và cũng là cái bẫy lâm sàng lớn nhất trong ca bệnh này chính là sự bất tương xứng giữa tuổi tác, triệu chứng cơ năng và tổn thương thực thể. Bệnh nhân đã 60 tuổi, tổn thương thực thể trên đáy mắt và OCT đã ở Giai đoạn 2 tiến triển, nhưng thị lực vẫn đạt 20/20 và hoàn toàn không có triệu chứng. Tại sao lại như vậy?
Câu trả lời nằm ở khái niệm độ thấm biến thiên (variable penetrance) và độ biểu hiện đa dạng (variable expressivity) của đột biến gen PRPH2. Ngay cả trong cùng một gia đình mang cùng một đột biến gen, có người sẽ khởi phát bệnh rất sớm ở tuổi thanh niên và mất thị lực nhanh chóng, trong khi người khác (như bệnh nhân này) lại có kiểu hình cực kỳ nhẹ nhàng và chỉ được phát hiện ở tuổi lục tuần.
"Nếu không có sự hỗ trợ của xét nghiệm di truyền, một bác sĩ lâm sàng rất dễ chẩn đoán nhầm ca bệnh này thành thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) thể khô giai đoạn sớm, hoặc quy kết sai lầm cho một loại thuốc nào đó mà bệnh nhân từng dùng. Việc xác định chính xác đột biến PRPH2 không chỉ giúp định danh bệnh mà còn giải phóng bệnh nhân khỏi những lo âu không đáng có về việc tìm kiếm các phương pháp điều trị xâm lấn vô hiệu."
Một công cụ đắc lực khác giúp củng cố chẩn đoán là điện võng mạc đa ổ (mfERG). Trong khi ERG toàn thể (full-field ERG) chỉ cho thấy sự suy giảm nhẹ sóng b của tế bào nón (do tổn thương chủ yếu khu trú ở hoàng điểm), thì mfERG sẽ nhạy bén chỉ ra sự sụt giảm biên độ P1/N1 và kéo dài thời gian ẩn (implicit time) khu trú ngay tại vùng teo quanh hoàng điểm, giúp phân biệt rõ ràng với các bệnh lý toàn bộ võng mạc.
Thông điệp lâm sàng mang về
- Không phải mọi tổn thương hình bia bắn đều do nhiễm độc thuốc: Luôn giữ một tư duy mở rộng đối với các bệnh lý loạn dưỡng hoàng điểm di truyền, đặc biệt là CACD, ngay cả khi bệnh nhân không có tiền sử gia đình rõ ràng.
- Vai trò tối thượng của xét nghiệm di truyền: Trong kỷ nguyên nhãn khoa hiện đại, xét nghiệm di truyền không còn là một xa xỉ phẩm nghiên cứu mà là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán, tiên lượng bệnh và tư vấn di truyền cho thế hệ sau (đặc biệt với tính chất di truyền trội của đột biến PRPH2).
- Chiến lược quản lý là theo dõi và hỗ trợ: Hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho CACD. Bệnh nhân cần được giải thích rõ về tiên lượng lành tính ở giai đoạn hiện tại, tái khám định kỳ hàng năm bằng OCT/FAF để theo dõi sát sự tiến triển hướng tâm của vùng teo, và tư vấn sàng lọc cho các thành viên trực hệ trong gia đình.
Tài liệu tham khảo:
Naguib, M. M., Modi, Y., & Weng, C. Y. (2025). Bilateral Presentation of Bull's Eye Maculopathy. In Clinical Cases in Medical Imaging (Chapter 18, pp. 107-112).