Bong võng mạc (Retinal Detachment - RD) là một trong những cấp cứu nhãn khoa hàng đầu, nơi thời gian can thiệp trực tiếp quyết định tiên lượng thị giác của bệnh nhân. Về bản chất, đây là tình trạng tách rời giữa lớp võng mạc cảm thụ thần kinh (neurosensory retina) và lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) nằm bên dưới. Sự gián đoạn này khiến các tế bào nón và tế bào gậy bị cắt đứt nguồn nuôi dưỡng từ mạch mạc, dẫn đến sự thoái hóa nhanh chóng của các lớp võng mạc nếu không được phục hồi kịp thời.
Mặc dù khám đáy mắt lâm sàng với kính soi đáy mắt gián tiếp và kính ấn củng mạc vẫn giữ vai trò nền tảng trong chẩn đoán bong võng mạc, sự ra đời của công nghệ Chụp cắt lớp vi tính võng mạc (OCT) đã mang lại một bước tiến vượt bậc. OCT cung cấp hình ảnh lát cắt dọc vi cấu trúc ở độ phân giải micromet, cho phép nhà lâm sàng quan sát trực tiếp khoảng không gian dưới võng mạc, bản chất dịch tụ, cũng như lực co kéo dịch kính - võng mạc. Việc phân biệt chính xác ba thể lâm sàng chính — Bong võng mạc do lỗ rách (Rhegmatogenous RD), do co kéo (Tractional RD) và do xuất tiết (Exudative/Serous RD) — đóng vai trò quyết định trong việc lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp, tránh những can thiệp phẫu thuật không cần thiết hoặc đi sai hướng.
Nền tảng sinh lý bệnh và cơ chế phân tách các lớp võng mạc
Sự gắn dính bình thường giữa lớp võng mạc cảm thụ thần kinh và RPE được duy trì bởi một cơ chế sinh lý phức tạp, bao gồm lực bơm sinh học chủ động của tế bào RPE (chuyển dịch từ khoang dưới võng mạc sang mạch mạc), sự đan cài của các gai biểu mô sắc tố xung quanh đoạn ngoài các tế bào quang giác, và màng nền ngoại tế bào (interphotoreceptor matrix). Khi các lực liên kết này bị vượt quá bởi lực co kéo cơ học hoặc áp lực dịch đẩy từ phía sau hay phía trước, sự phân tách sẽ xảy ra.
Trong bong võng mạc do lỗ rách (RRD), yếu tố khởi phát là sự bong dịch kính sau (PVD) không hoàn toàn gây co kéo vào các vùng võng mạc mỏng mảnh (như thắt thoái hóa hình dậu - lattice degeneration). Lực co kéo tạo ra một vết rách toàn bộ chiều dày võng mạc (full-thickness retinal tear). Dịch kính đã thoái hóa lỏng hóa sẽ chảy qua vết rách này vào khoang dưới võng mạc, bóc tách dần võng mạc ra khỏi RPE. Yếu tố nguy cơ cao bao gồm tuổi tác (đặc biệt từ 40 đến 70 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn), cận thị nặng, tiền sử phẫu thuật thể thủy tinh, chấn thương hoặc tiền sử gia đình.
Trái lại, bong võng mạc do co kéo (TRD) không bắt nguồn từ lỗ rách võng mạc mà do sự phát triển của các màng xơ mạch (fibrovascular membranes) hoặc dải xơ trên bề mặt võng mạc và trong dịch kính. Các màng này rút ngắn lại, tạo ra lực co kéo trực tiếp nâng đỡ lớp võng mạc trong lên khỏi RPE. Bệnh lý này thường gặp trong các bệnh tân mạch võng mạc nghiêm trọng như bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR), bệnh võng mạc trẻ đẻ thiếu tháng (ROP), bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm, hoặc bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR) sau chấn thương/phẫu thuật.
Cuối cùng, bong võng mạc do xuất tiết (ERD) xảy ra do sự tổn thương hàng rào máu - võng mạc ngoài (RPE) hoặc hàng rào máu - võng mạc trong, khiến dịch từ hệ mạch mạc hoặc mạch máu võng mạc thoát mạch và tích tụ trong khoang dưới võng mạc mà không có sự xuất hiện của lỗ rách hay lực co kéo dịch kính. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm u nội nhãn (u hắc mạc), bệnh lý viêm (viêm màng bồ đào, hội chứng VKH), bệnh tân mạch hắc mạc trung tâm nguyên phát (CSCR), hoặc hội chứng tràn dịch màng bồ đào (uveal effusion syndrome).
Hình ảnh OCT đặc trưng và phân biệt ba thể bong võng mạc
Trên lát cắt OCT, dấu hiệu chung của tất cả các thể bong võng mạc là sự nâng cao của lớp võng mạc cảm thụ thần kinh tạo thành khoảng trống phản xạ kém (hyporeflective space) ngăn cách giữa võng mạc và dải tăng phản xạ của RPE bên dưới. Ngoại trừ trường hợp kết hợp giữa tách lớp võng mạc và bong võng mạc do lỗ rách (retinoschisis-RRD), OCT thường cho thấy các lớp của võng mạc vẫn duy trì cấu trúc liên tục mà không bị chẻ đôi nội tại.
Tuy nhiên, chi tiết vi cấu trúc trên OCT mang lại những giá trị phân biệt tuyệt vời:
- Bong võng mạc do lỗ rách (RRD): Bề mặt võng mạc bị bong thường có dạng nhăn nheo, trong suốt trên lâm sàng. Dịch dưới võng mạc (SRF) đặc trưng là dịch trong, thể hiện trên OCT dưới dạng khoảng trống đồng nhất, giảm phản xạ (hyporeflective). Ở các trường hợp RRD mạn tính, võng mạc bị bong lâu ngày có thể xuất hiện các biến đổi nang (cystic changes) bên trong các lớp võng mạc nội tại.
- Bong võng mạc do co kéo (TRD): Bề mặt võng mạc bị kéo căng, nâng cao và mất độ cong sinh lý. OCT ghi nhận rõ ràng các dải tăng phản xạ (hyper-reflective bands) bám vào bề mặt võng mạc trong, tương ứng với các dải xơ dịch kính hoặc màng màng dịch kính sau bị dày lên. Lực kéo tại các điểm bám này là nguyên nhân làm nâng võng mạc lên.
- Bong võng mạc xuất tiết (ERD): Bề mặt võng mạc bị bong mịn màng, vồng đều. Dịch dưới võng mạc có đặc tính di động theo tư thế (shifting fluid). Trên OCT, dịch dưới võng mạc đôi khi có dạng đục, tăng phản xạ nhẹ đến trung bình (turbid/hyper-reflective SRF) do chứa nhiều protein, lắng đọng chất xuất tiết hoặc tế bào viêm.
| Đặc điểm Phân loại | Bong do Lỗ rách (RRD) | Bong do Co kéo (TRD) | Bong Xuất tiết (ERD) |
|---|---|---|---|
| Cơ chế chính | Lỗ rách võng mạc + Dịch kính lỏng hóa chui qua lỗ rách | Co kéo cơ học từ màng xơ dịch kính / trên võng mạc | Thoát dịch từ mạch mạc/mạch võng mạc qua hàng rào máu-võng mạc |
| Bề mặt võng mạc | Nhăn nheo, gợn sóng (corrugated) | Căng dãn, bị nâng cao tại các điểm bám xơ | Nhẵn mịn, vồng đều (smooth) |
| Tín hiệu dịch (SRF) trên OCT | Trong, đồng nhất, giảm phản xạ (hyporeflective) | Thay đổi; quan sát rõ các dải xơ tăng phản xạ bám vào võng mạc | Đó có thể là dịch đục, tăng phản xạ (hyper-reflective) do đạm/viêm |
| Đặc tính dịch dưới võng mạc | Không thay đổi vị trí theo tư thế | Cố định theo vị trí dải co kéo | Di động theo tư thế (shifting fluid) |
| Chiến lược điều trị | Phẫu thuật (Ấn củng mạc, Cắt dịch kính, Bơm khí nội nhãn) ± Laser | Cắt dịch kính bóc màng xơ (nếu ảnh hưởng hoàng điểm) | Điều trị bệnh lý nguyên nhân (Nội khoa/Mạch mạc/U) |
Phân tích lâm sàng sâu sắc và những giá trị thực chứng từ OCT
Hình ảnh OCT không chỉ giúp xác định sự có mặt của dịch dưới võng mạc mà còn cung cấp những manh mối vô giá về thời gian diễn tiến của bệnh. Việc phát hiện các thay đổi dạng nang (cystic changes) nội võng mạc trên OCT phản ánh một tình trạng bong võng mạc mạn tính, nơi phù võng mạc thứ phát đã diễn ra trong thời gian dài do sự thiếu hụt dinh dưỡng kéo dài từ lớp RPE. Nhận diện đặc điểm này giúp bác sĩ tiên lượng trước mức độ hồi phục thị lực hạn chế của bệnh nhân ngay cả khi phẫu thuật áp võng mạc thành công về mặt giải phẫu.
Một điểm then chốt trong chẩn đoán hình ảnh là sự phân biệt giữa bong võng mạc và tách lớp võng mạc (retinoschisis). Trên OCT, tách lớp võng mạc thể hiện sự chia tách rõ rệt giữa các lớp cấu trúc bên trong võng mạc (thường ở lớp sợi thần kinh hoặc lớp nhân trong), tạo thành các dải xơ nối ngang (bridging trabeculae). Ngoại trừ hội chứng kết hợp retinoschisis-RRD hiếm gặp, RRD thuần túy không bao giờ gây phân tách các lớp võng mạc nội tại trên OCT.
"Chẩn đoán RRD về bản chất vẫn dựa trên việc phát hiện vết rách võng mạc qua thăm khám lâm sàng tỉ mỉ. OCT đóng vai trò xác minh bản chất dịch, đánh giá tình trạng hoàng điểm (Macula-ON hay Macula-OFF) và phát hiện lực co kéo vi cấu trúc. Tuy nhiên, khi đục môi trường trong suốt ngăn cản quan sát trực tiếp, Siêu âm B-scan mới là công cụ quyết định hàng đầu."
Đối với chẩn đoán phân biệt, khi môi trường truyền quang bị đục nặng (như đục thủy tinh thể chín, xuất huyết dịch kính), OCT cắt lớp xuyên qua đục thủy tinh thể có thể bị hạn chế tín hiệu đáng kể. Lúc này, việc kết hợp siêu âm B-scan là chỉ định cận lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng áp võng mạc và phát hiện các dải co kéo hoặc khối u nằm bên dưới.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn chủ động tìm kiếm vết rách võng mạc: Dấu hiệu mang tính xác thực tuyệt đối (pathognomonic sign) của RRD là sự xuất hiện của một hoặc nhiều vết rách/lỗ rách toàn bộ chiều dày võng mạc. Đừng bao giờ chẩn đoán RRD nếu không giải thích được nguồn gốc lỗ rách hoặc cơ chế lỏng hóa dịch kính đi kèm.
- Khai thác kỹ tính chất dịch dưới võng mạc trên OCT: Dịch hyporeflective (giảm phản xạ) đồng nhất gợi ý RRD; trong khi dịch hyper-reflective (tăng phản xạ) đục cùng bề mặt võng mạc nhẵn mịn hướng tới bong võng mạc xuất tiết (ERD) do viêm hoặc u hắc mạc.
- Phân biệt rõ bản chất để lựa chọn phương pháp điều trị: RRD bắt buộc phải điều trị bằng can thiệp phẫu thuật (Cắt dịch kính, Độn củng mạc, Bơm khí nội nhãn - Pneumatic Retinopexy) hoặc Laser bao quanh nếu vết rách nhỏ ở chu biên. Trái lại, ERD chủ yếu điều trị nội khoa nguyên nhân và TRD chỉ can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng khi có sự co kéo đe dọa hoặc diễn tiến đến hoàng điểm.
- Đánh giá tình trạng hoàng điểm trên OCT: OCT diện hoàng điểm là công cụ vàng để xác định tình trạng bong hoàng điểm (Macula-OFF) hay chưa bong (Macula-ON), từ đó phân loại mức độ cấp cứu phẫu thuật: Macula-ON cần được phẫu thuật khẩn cấp để bảo tồn thị lực trung tâm.
Tài liệu tham khảo:
Jaffe, G. J., & Caprioli, J. (2022). Retinal Detachment. In Handbook of Retinal OCT: Optical Coherence Tomography (2nd ed., Chapter 23.1, pp. 242-243). Elsevier.