Bệnh lý mắt tuyến giáp (Graves-Basedow ophthalmopathy - GBO) là một trong những biểu hiện ngoài giáp phổ biến và thách thức nhất của bệnh lý tự miễn Graves-Basedow. Không chỉ đơn thuần gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ với hình ảnh đôi mắt lồi to, trợn trừng đặc trưng, GBO còn là một gánh nặng tâm lý và thể chất nặng nề cho người bệnh. Trong những trường hợp nghiêm trọng, sự phì đại của các tổ chức trong hốc mắt có thể dẫn đến biến chứng đe dọa thị lực nghiêm trọng như bệnh thần kinh thị giác do tuyến giáp (Dysthyroid Optic Neuropathy - DON) hoặc loét giác mạc do hở mi. Khi các biện pháp điều trị nội khoa như corticoid liều cao hay xạ trị hốc mắt không còn mang lại hiệu quả, hoặc khi bệnh đã bước vào giai đoạn bình ổn nhưng để lại di chứng lồi mắt biến dạng, phẫu thuật giải áp hốc mắt chính là cứu cánh cuối cùng.
Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp tiếp cận phẫu thuật vẫn luôn là chủ đề tranh luận sôi nổi trong giới nhãn khoa và phẫu thuật hàm mặt. Phẫu thuật giải áp hốc mắt kinh điển qua đường mổ hở (Open Decompression) và kỹ thuật nội soi qua đường mũi xoang hiện đại (Endoscopic Transnasal Decompression) đều có những ưu và nhược điểm riêng. Sự ra đời của các nghiên cứu so sánh đối đầu giữa hai kỹ thuật này là vô cùng cần thiết, giúp các nhà lâm sàng có một cái nhìn thấu đáo, dựa trên bằng chứng để tối ưu hóa phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể.
Cơ chế sinh lý bệnh và nền tảng giải phẫu hốc mắt trong bệnh lý Graves
Để hiểu được nguyên lý của phẫu thuật giải áp, trước hết chúng ta cần đi sâu vào bản chất của quá trình viêm và tăng sinh trong hốc mắt. Hốc mắt là một khoang xương cứng, không thể co giãn với thể tích trung bình khoảng 26 ml. Trong bệnh lý GBO, đích tấn công của quá trình tự miễn chính là các tế bào xơ non hốc mắt (orbital fibroblasts) biểu hiện thụ thể TSH (R-TSH). Sự tương tác giữa các kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) và tế bào xơ non kích hoạt hai con đường biệt hóa khác nhau tùy thuộc vào phân nhóm tế bào:
- Tế bào xơ biểu hiện glycoprotein Thy1 (Thy1+): Dưới tác động của các cytokine tiền viêm như IFN-gamma và TNF-alpha từ tế bào lympho Th1, các tế bào này tăng cường sản xuất glycosaminoglycans (GAGs), đặc biệt là hyaluronic acid. GAGs là những phân tử có tính ái nước cực cao, tích tụ trong mô kẽ và màng ngoài của các cơ vận nhãn, gây ra tình trạng phù nề cơ và tăng thể tích cơ một cách nhanh chóng.
- Tế bào xơ không biểu hiện Thy1 (Thy1-): Đây là các tiền tế bào mỡ. Khi bị kích thích bởi TRAb, chúng biệt hóa thành các tế bào mỡ trưởng thành, dẫn đến sự phì đại và tăng sinh của tổ chức mỡ hốc mắt.
Sự gia tăng thể tích của cả mô cơ và mô mỡ trong một khoang xương khép kín làm tăng áp lực nội hốc mắt một cách nhanh chóng. Khi áp lực này vượt quá khả năng tự điều chỉnh, nhãn cầu sẽ bị đẩy ra phía trước gây ra tình trạng lồi mắt (proptosis). Trong trường hợp vách hốc mắt quá vững chắc không cho phép nhãn cầu dịch chuyển ra trước, áp lực sẽ dồn ngược về phía đỉnh hốc mắt, chèn ép trực tiếp lên dây thần kinh thị giác và các mạch máu nuôi dưỡng, dẫn đến hội chứng đỉnh hốc mắt chật chội (crowded apex syndrome) và bệnh thần kinh thị giác do tuyến giáp.
Nguyên lý của phẫu thuật giải áp hốc mắt là phá bỏ một hoặc nhiều thành xương hốc mắt (thành dưới, thành trong, thành ngoài) và/hoặc lấy bớt mỡ hốc mắt (phương pháp Olivari) để tạo thêm không gian cho các tổ chức nội hốc mắt thoát vị ra ngoài, từ đó làm giảm áp lực nội hốc mắt và đưa nhãn cầu trở lại vị trí giải phẫu bình thường.
Phân tích dữ liệu lâm sàng: So sánh hiệu quả đường mổ hở và nội soi
Một nghiên cứu lâm sàng hồi cứu được thực hiện trong giai đoạn từ năm 2011 đến năm 2020 đã tiến hành đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai kỹ thuật giải áp hốc mắt hai thành (thành dưới và thành trong): kỹ thuật mổ hở kinh điển (thực hiện từ năm 2011 - 2014) và kỹ thuật nội soi qua đường mũi xoang (thực hiện từ năm 2015 - 2020). Nghiên cứu bao gồm 18 bệnh nhân (tổng cộng 36 mắt) có chỉ định phẫu thuật giải áp hốc mắt.
Các thông số đánh giá chính bao gồm: độ lồi mắt đo bằng nhãn áp kế Hertel (Ophthalmometry), Chỉ số Mắt - Hốc mắt (Oculo-Orbital Index - IOO) tính toán trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) trước và sau mổ, và mức độ giảm lồi thực tế (tính bằng mm).
| Thông số lâm sàng | Trước phẫu thuật (Mean ± SD) | Sau phẫu thuật (Mean ± SD) | Mức độ cải thiện trung bình | Trị số p (Paired T-test) |
|---|---|---|---|---|
| Độ lồi mắt Hertel (Mắt phải) | 22.68 ± 2.81 mm | 20.86 ± 2.49 mm | 1.82 mm | < 0.001 |
| Độ lồi mắt Hertel (Mắt trái) | 22.57 ± 2.02 mm | 20.93 ± 1.99 mm | 1.64 mm | < 0.001 |
| Chỉ số IOO (Mắt phải) | 105.30 ± 21.87% | 91.24 ± 17.84% | 14.06% | < 0.001 |
| Chỉ số IOO (Mắt trái) | 109.05 ± 11.88% | 96.88 ± 15.32% | 12.17% | < 0.001 |
Khi tiến hành so sánh đối đầu giữa nhóm phẫu thuật nội soi (ET, n = 10) và nhóm phẫu thuật mổ hở (OT, n = 8) bằng kiểm định Independent Samples T-test, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả giảm lồi mắt (p > 0.05) giữa hai phương pháp. Cả hai kỹ thuật đều đạt được hiệu quả giải áp tương đương nhau với mức độ giảm lồi mắt trung bình toàn mẫu đạt 1.7 mm, đi kèm với sự cải thiện rõ rệt của chỉ số IOO trên phim CT scan sau 3 tháng phẫu thuật.
Biện luận lâm sàng và những góc nhìn chuyên sâu từ bàn mổ
Mặc dù số liệu thống kê thuần túy cho thấy hiệu quả giảm lồi của hai phương pháp là tương đương, nhưng đứng dưới góc độ của một phẫu thuật viên lâm sàng, chúng ta cần nhìn nhận sâu hơn vào bản chất của từng kỹ thuật để thấy được những giá trị thực tiễn khác biệt.
Phương pháp mổ hở kinh điển (thường đi qua đường rạch dưới bờ mi hoặc đường kết mạc) cho phép tiếp cận trực tiếp thành dưới và thành trong hốc mắt. Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất của nó là để lại sẹo da (nếu đi đường ngoài), nguy cơ gây trễ mi dưới, phù nề kéo dài và đặc biệt là trường nhìn bị giới hạn bởi hình dạng hình nón của hốc mắt. Phẫu thuật viên rất khó có thể quan sát và can thiệp an toàn vào 1/3 sau của hốc mắt và vùng đỉnh hốc mắt.
Ngược lại, phẫu thuật nội soi transnasal mở ra một kỷ nguyên mới nhờ tận dụng các xoang cạnh mũi (xoang sàng, xoang bướm) làm đường tiếp cận tự nhiên. Kỹ thuật này mang lại những ưu điểm vượt trội:
- Không để lại sẹo ngoài da: Toàn bộ quá trình phẫu thuật được thực hiện qua đường mũi, mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu cho bệnh nhân.
- Ít xâm lấn tối thiểu: Giảm thiểu tình trạng sưng nề, bầm tím quanh mắt và rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ.
- Khả năng tiếp cận đỉnh hốc mắt tuyệt vời: Đây là ưu điểm lâm sàng quan trọng nhất. Dưới sự hỗ trợ của hệ thống định vị (neuronavigation) và camera nội soi độ phân giải cao, phẫu thuật viên có thể dễ dàng tiếp cận vùng đỉnh hốc mắt, bộc lộ và giải áp ống thị giác một cách an toàn và chính xác.
"Chúng tôi cho rằng, phẫu thuật giải áp hốc mắt bằng kỹ thuật nội soi qua đường mũi xoang nên là chỉ định tuyệt đối cho tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học của hội chứng đỉnh hốc mắt chật chội (crowded apex syndrome) gây chèn ép thần kinh thị giác. Khả năng mở rộng phẫu trường đến tận ống thị giác ở đỉnh hốc mắt của kỹ thuật nội soi là điều mà đường mổ hở rất khó thực hiện một cách an toàn."
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cũng có những cạm bẫy (pitfalls) cần lưu ý. Việc mở rộng quá mức thành trong và thành dưới có thể dẫn đến tình trạng thoát vị quá mức của tổ chức hốc mắt vào trong lòng xoang, gây ra biến chứng song thị mới xuất hiện (new-onset diplopia) do lệch trục nhãn cầu hoặc kẹt cơ vận nhãn. Ngoài ra, nguy cơ viêm xoang hàm mặt sau mổ do bít tắc lỗ thông xoang bởi tổ chức mỡ thoát vị cũng là một biến chứng cần được dự phòng bằng cách đặt các tấm silicone bảo vệ trong quá trình hậu phẫu.
Định hướng thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa và phẫu thuật hàm mặt
Từ những phân tích chuyên sâu trên, chúng tôi đúc kết các khuyến cáo thực hành lâm sàng sau đây dành cho các đồng nghiệp:
- Cá thể hóa chỉ định phẫu thuật: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phải dựa trên đặc điểm giải phẫu, mức độ hoạt động của bệnh (chỉ phẫu thuật khi CAS < 3 và bệnh đã bình ổn ít nhất 6 tháng, ngoại trừ trường hợp cấp cứu), và kỳ vọng của bệnh nhân.
- Ưu tiên nội soi cho hội chứng đỉnh hốc mắt: Đối với bệnh nhân có bệnh thần kinh thị giác do tuyến giáp (DON) không đáp ứng với corticoid truyền tĩnh mạch, phẫu thuật nội soi transnasal là lựa chọn hàng đầu nhờ khả năng giải áp trực tiếp đỉnh hốc mắt và ống thị giác.
- Cân nhắc nội soi làm lựa chọn đầu tay cho mục đích thẩm mỹ: Với những trường hợp lồi mắt di chứng không có chèn ép thần kinh, phẫu thuật nội soi nên được ưu tiên nhờ ưu thế không để lại sẹo da và giảm thiểu biến chứng mi mắt.
- Phối hợp đa chuyên khoa chặt chẽ: Quá trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị GBO bắt buộc phải có sự phối hợp nhịp nhàng giữa bác sĩ Nội tiết (kiểm soát bình giáp), bác sĩ Nhãn khoa (đánh giá thị lực, nhãn áp, thị trường, vận nhãn) và Phẫu thuật viên Hàm mặt/Tai Mũi Họng (thực hiện phẫu thuật giải áp).
Tài liệu tham khảo:
Facchini, V., Piccirilli, A., Colangeli, W., Kapitonov, A., Maesa, F., Iachini, I., & Belli, E. (2024). Graves-Basedow ophthalmopathy surgical approaches: Open vs Endoscopic. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 52(11), 1063–1071. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2024.06.004