Hốc mắt là một cấu trúc giải phẫu vô cùng phức tạp, đóng vai trò như một "ngã tư" chiến lược giữa tầng sọ trước, tầng sọ giữa, xoang hàm mặt và bộ máy thị giác. Trong nhiều thập kỷ qua, việc can thiệp vào các tổn thương nằm sâu trong hốc mắt luôn là thử thách lớn đối với các phẫu thuật viên Nhãn khoa, Phẫu thuật Thần kinh và Tai Mũi Họng. Các phương pháp mở hốc mắt truyền thống như mở hốc mắt phía trước (anterior orbitotomy), mở hốc mắt phía bên (lateral orbitotomy) hay phẫu thuật mở sọ (craniotomy) qua đường Krönlein, pterional hoặc frontoorbitozygomatic tuy cung cấp phẫu trường rộng rãi nhưng lại đòi hỏi phải cắt xương (osteotomy) và co kéo tổ chức não hoặc các cơ vận nhãn nhiều. Điều này không chỉ gia tăng nguy cơ biến chứng thần kinh, suy giảm thị lực, song thị vĩnh viễn mà còn để lại những sẹo mổ biến dạng khuôn mặt, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân.
Sự ra đời và phát triển vượt bậc của kỹ thuật nội soi trong hai thập kỷ gần đây đã mở ra một kỷ nguyên mới cho phẫu thuật vùng hốc mắt và nền sọ. Phẫu thuật nội soi đường mũi (Endoscopic Endonasal Approach - EEA) và phẫu thuật nội soi qua hốc mắt (Endoscopic Transorbital Approach - ETA) nổi lên như những giải pháp tối ưu, cho phép tiếp cận tối thiểu nhưng mang lại hiệu quả tối đa. Tuy nhiên, việc áp dụng đồng thời và phối hợp linh hoạt hai kỹ thuật này nhằm phủ trọn vẹn 360 độ các phân khu hốc mắt vẫn cần thêm những bằng chứng lâm sàng thuyết phục. Nghiên cứu của Cesare Zoia và cộng sự (2024) tại Bệnh viện IRCCS Policlinico San Matteo (Pavia, Ý) đã đúc kết kinh nghiệm phối hợp liên chuyên khoa Thần kinh - Tai Mũi Họng để làm sáng tỏ hiệu quả và độ an toàn của chiến lược nội soi tiên tiến này.
Bản chất giải phẫu và nguyên lý tiếp cận nội soi hốc mắt 360 độ
Để hiểu tại sao phẫu thuật nội soi lại tạo ra bước ngoặt lớn trong can thiệp hốc mắt, chúng ta cần phân tích sâu sắc mối tương quan giải phẫu giữa khối tổn thương, nón cơ vận nhãn và dây thần kinh thị giác. Hốc mắt được chia thành các phân khu chính dựa trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang, bao gồm: góc dưới trong (inferomedial - IM), góc trên bên (superolateral - SL), góc dưới bên (inferolateral - IL), góc trên trong (superomedial - SM), vùng đỉnh hốc mắt (orbital apex) và vùng sau nhãn cầu. Ngoài ra, tổn thương còn được phân loại thành nội nón (intraconal - nằm trong nón cơ) hoặc ngoại nón (extraconal - nằm ngoài nón cơ).
Nguyên lý cốt lõi của thuật toán tiếp cận "Round the Clock" (tiếp cận theo chiều kim đồng hồ) là chọn hành lang phẫu thuật sao cho tổn thương nằm trực diện với ống soi mà không cần phải băng qua hay co kéo dây thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn quan trọng:
- Hành lang nội soi qua đường mũi (EEA): Đây là con đường tự nhiên lý tưởng nhất để tiếp cận các tổn thương nằm ở góc dưới trong (IM), góc trong và vùng đỉnh hốc mắt nằm ở phía trong so với thần kinh thị. Phẫu thuật viên tiến hành mở xoang sàng, cắt bỏ mảnh giấy (lamina papyracea) để bộc lộ bao hốc mắt (periorbit). Trong trường hợp giải áp hốc mắt do bệnh mắt Graves (Basedow), việc loại bỏ mảnh giấy cho phép mỡ hốc mắt thoát vị vào lòng xoang sàng, giúp giảm áp lực nội hốc mắt một cách nhẹ nhàng mà hoàn toàn không để lại sẹo ngoài da.
- Hành lang nội soi qua hốc mắt (ETA): Kỹ thuật này sử dụng các nếp nhăn tự nhiên của mí mắt (như đường rạch mí trên, mí dưới hoặc dưới lông mày) để đưa ống soi vào hốc mắt. Đây là hành lang chiến lược để tiếp cận các tổn thương ở góc trên bên (SL) và góc dưới bên (IL) - những vị trí vốn rất khó tiếp cận nếu đi qua đường mũi. ETA tạo ra một hành lang thẳng hàng với đường đi của xương bướm và tầng sọ trước/trung tâm, cho phép bóc tách các tổn thương nằm ngoài nón hoặc can thiệp vào nền sọ mà không cần cắt xương diện rộng.
- Phối hợp EEA + ETA: Đối với các tổn thương phức tạp nằm ở góc trên trong (SM) hoặc tổn thương lan rộng cả trong và ngoài hốc mắt, sự kết hợp giữa hai đường vào nội soi cho phép phẫu thuật viên quan sát và thao tác "hai tay bốn hướng", làm chủ hoàn toàn phẫu trường 360 độ.
Bằng chứng lâm sàng từ chuỗi ca bệnh hốc mắt can thiệp nội soi
Nghiên cứu hồi cứu của Zoia và cộng sự được thực hiện trên 39 bệnh nhân (25 nữ, 14 nam; tuổi trung bình 57.2) trải qua phẫu thuật nội soi hốc mắt từ năm 2016 đến 2021. Bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng lâm sàng đa dạng: lồi mắt (56.4%), giảm thị lực (30.7%), hạn chế vận nhãn (17.9%), tổn thương dây thần kinh sọ (12.8%), phù mi mắt (10.3%), sụp mi (10.3%) và đau mắt (7.7%).
Các tổn thương giải phẫu bệnh rất phong phú, trong đó u màng não (meningioma) chiếm tỷ lệ cao nhất với 28.2% (11 ca), tiếp theo là bệnh mắt Graves (15.4%), căn nguyên u di căn (7.7%), ung thư biểu mô hốc mắt (7.7%), u máu dạng hang (5.1%) và u nhầy xoang (5.1%). Tính chất sinh học cho thấy 48.7% tổn thương là ác tính (19 ca). Về mặt vị trí, 48.7% tổn thương nằm ngoài nón, 41.0% nằm trong nón và 10.3% lan rộng cả nội và ngoại nón.
Bảng dưới đây tóm tắt các đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật, kết quả điều trị và tỷ lệ biến chứng thu được từ nghiên cứu:
| Chỉ số / Thông số lâm sàng | Kết quả / Tỷ lệ ghi nhận | Ghi chú chuyên môn |
|---|---|---|
| Đường tiếp cận phẫu thuật | ETA: 51.3% (20 ca) EEA: 38.5% (15 ca) Kết hợp mở hốc mắt: 7.7% (3 ca) Kết hợp EEA + ETA: 2.6% (1 ca) | Lựa chọn dựa trên bản đồ phân khu tổn thương (IM chọn EEA, SL/IL chọn ETA). |
| Mục tiêu can thiệp | Bóc tách toàn bộ (GTR): 16 ca (41.0%) Bóc tách một phần (STR): 8 ca (20.5%) Sinh thiết tổn thương: 9 ca (23.1%) Giải áp hốc mắt: 6 ca (15.4%) | GTR đạt được tối ưu ở các u mành lành tính, u máu dạng hang hoặc u di căn khu trú. |
| Biến chứng phẫu thuật (Clavien-Dindo) | Phù mi mắt: 17.9% (Độ I) Bầm tím quanh mắt: 7.7% (Độ I) Song thị: 5.1% (Độ I - chỉ 1 ca vĩnh viễn 2.56%) Tê bì dây V: 5.1% (Độ I) Chảy máu mũi nặng: 2.56% (Độ IIIa) Áp xe não/quanh hốc mắt: 5.1% (Độ IIIb) | 85% biến chứng nhẹ (Độ I), tự hồi phục mà không cần can thiệp phẫu thuật lại hay điều trị đặc hiệu. |
| Thẩm mỹ vết mổ (Thang SCAR) | 0 điểm (100% bệnh nhân) | Không để lại sẹo nhìn thấy được do đường rạch giấu trong nếp mi hoặc đi hoàn toàn qua đường mũi. |
| Tỷ lệ tái phát (sau GTR) | 23.07% (3/13 ca) | Gồm 2 ca u di căn (từ phổi và họng miệng) và 1 ca u màng não tái phát trong thời gian theo dõi trung bình 21 tháng. |
Góc nhìn phân tích về độ an toàn, tính thẩm mỹ và cạm bẫy kỹ thuật
Khi so sánh dữ liệu của nghiên cứu này với các báo cáo phẫu thuật mở hốc mắt truyền thống trong y văn, điểm khác biệt mang tính cách mạng chính là sự giảm thiểu rõ rệt các biến chứng thần kinh nặng nề. Phẫu thuật mở sọ hoặc mở hốc mắt phía bên thường đối mặt với nguy cơ rò dịch não tủy, tụt mí mắt, sụt nhãn cầu (enophthalmos), tổn thương dây thần kinh mặt (dây VII) hoặc giảm thị lực cấp tính. Trong chuỗi 39 bệnh nhân của Zoia và cộng sự, hoàn toàn không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị rò dịch não tủy, giảm thị lực mới hay tổn thương dây thần kinh mặt.
"Ưu thế tuyệt đối của phẫu thuật nội soi hốc mắt không chỉ nằm ở việc giấu trọn vẹn vết mổ để đạt thang điểm thẩm mỹ SCAR bằng 0, mà quan trọng hơn, nó biến những cuộc phẫu thuật xâm lấn tàn phá xương thành các thao tác phẫu tách vi mô nhẹ nhàng qua các hành lang giải phẫu tự nhiên."
Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cần giữ một thái độ điềm tĩnh và khách quan để nhận diện những cạm bẫy (pitfalls) và hạn chế cố hữu của kỹ thuật nội soi:
- Giới hạn không gian quan sát 2D: Mặc dù kính nội soi cung cấp hình ảnh phóng đại sắc nét với góc nhìn rộng, phẫu thuật viên phải thao tác trên hình ảnh hai chiều (2D), làm mất đi cảm nhận về độ sâu không gian. Điều này đòi hỏi phẫu thuật viên phải cực kỳ thành thạo giải phẫu định khu và có kinh nghiệm dày dạn để tránh làm tổn thương các nhánh mạch máu nhỏ hoặc các sợi thần kinh vận nhãn đi sát tổn thương.
- Thiếu mốc giải phẫu cố định: Khi đi sâu vào nón cơ hoặc vùng đỉnh hốc mắt, các cấu trúc mỡ và cơ vận nhãn dễ bị biến dạng, làm mất đi các mốc giải phẫu tự nhiên. Việc phối hợp hệ thống định vị thần kinh trong mổ (neuronavigation) kết hợp với chẩn đoán hình ảnh cắt lớp/cộng hưởng từ là điều kiện tiên quyết để đảm bảo an toàn.
- Nguy cơ biến chứng mạch máu và nhiễm trùng: Dù tỷ lệ thấp, nghiên cứu ghi nhận 1 trường hợp chảy máu mũi nặng phải thắt động mạch bướm khẩu cái (Clavien-Dindo IIIa) và 2 trường hợp áp xe (1 áp xe quanh hốc mắt sau dẫn lưu u nhầy và 1 áp xe não sau mổ u màng não). Điều này nhắc nhở rằng việc tái tạo nền sọ nhiều lớp (multilayer skull base reconstruction) bằng keo sinh học TachoSil® và vạt niêm mạc là bước bắt buộc khi có rách màng cứng.
Khuyến cáo thay đổi tư duy lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa và thần kinh
- Cá thể hóa đường tiếp cận theo bản đồ phân khu: Luôn áp dụng thuật toán "Round the Clock" dựa trên phim MRI/CT dựng hình. Ưu tiên đường nội soi qua mũi (EEA) cho các tổn thương góc dưới trong (IM) và đỉnh hốc mắt phía trong thần kinh thị; ưu tiên đường nội soi qua hốc mắt (ETA) cho tổn thương góc trên bên (SL) và dưới bên (IL).
- Thành lập ekip phối hợp liên chuyên khoa: Can thiệp phẫu thuật nội soi hốc mắt đạt hiệu quả cao nhất khi có sự phối hợp chặt chẽ giữa Bác sĩ Nhãn khoa (đánh giá vận động nhãn cầu, thị lực, đáy mắt), Bác sĩ Mũi Xoang/ENT (thạo kỹ thuật EEA) và Bác sĩ Ngoại Thần kinh (thạo kỹ thuật ETA và xử lý màng cứng/nền sọ).
- Ứng dụng công nghệ hỗ trợ tối đa: Bắt buộc trang bị hệ thống định vị Neuronavigation, ống soi góc 0 độ và 45 độ sắc nét, cùng dụng cụ vi phẫu chuyên dụng để tối thiểu hóa việc co kéo tổ chức thần kinh - cơ trong nón.
- Chú trọng kỹ thuật tái tạo nền sọ và theo dõi sát biến chứng: Luôn chuẩn bị phác đồ tái tạo nhiều lớp khi can thiệp vào tổn thương có dính hoặc xâm lấn màng cứng để triệt tiêu nguy cơ rò dịch脑 tủy và áp xe não thứ phát. Bệnh nhân cần được đánh giá vận nhãn và thị lực định kỳ để phát hiện sớm các biến chứng song thị thoáng qua.
Tài liệu tham khảo:
Zoia, C., Maiorano, E., Borromeo, S., Mantovani, G., Spena, G., & Pagella, F. (2024). Endoscopic approaches to the orbit: Transnasal and transorbital, a retrospective case series. Brain and Spine, 4, 102770. https://doi.org/10.1016/j.bas.2024.102770