Trong thực hành nhãn khoa, việc đối diện với những bệnh lý võng mạc di truyền thường mang lại nhiều thách thức, đặc biệt khi các biểu hiện lâm sàng không đi theo lối mòn điển hình. Một bệnh nhân nam 46 tuổi, là bác sĩ thần kinh, đến khám với phàn nàn về thị lực gần giảm do lão thị. Tuy nhiên, điều đáng chú ý là tiền sử bệnh lý võng mạc mơ hồ từ thời thơ ấu và một chi tiết thú vị: bệnh nhân luôn gặp khó khăn trong các trò chơi đòi hỏi thị giác trong điều kiện ánh sáng yếu. Đây là một ca lâm sàng điển hình cho thấy tầm quan trọng của việc không được chủ quan trước những dấu hiệu thị giác bất thường kéo dài từ thuở nhỏ, ngay cả khi thị lực trung tâm vẫn được bảo tồn tốt.
Bản chất sinh học của hội chứng tăng nhạy cảm nón S
Hội chứng tăng nhạy cảm nón S (Enhanced S-cone syndrome - ESCS), trước đây được biết đến với tên gọi hội chứng Goldmann-Favre, là một bệnh lý võng mạc di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, gây ra bởi đột biến gen NR2E3. Gen này mã hóa cho một yếu tố phiên mã đóng vai trò then chốt trong quá trình biệt hóa tế bào thụ cảm ánh sáng trong giai đoạn phôi thai.
Về mặt cơ chế, đột biến NR2E3 dẫn đến sự mất cân bằng nghiêm trọng trong quần thể tế bào nón và nón que. Cụ thể, bệnh nhân mắc hội chứng này có số lượng tế bào nón S (nón bước sóng ngắn - "blue cones") cao gấp 17 lần so với người bình thường, trong khi số lượng tế bào nón L (bước sóng dài), nón M (bước sóng trung bình) và tế bào que lại bị suy giảm đáng kể. Sự thiếu hụt tế bào que giải thích cho triệu chứng quáng gà (night blindness) kinh niên, trong khi sự thay đổi cấu trúc võng mạc dẫn đến các tổn thương dạng nang (retinoschisis) và thoái hóa sắc tố ở vùng chu biên.
Dữ liệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Việc chẩn đoán ESCS đòi hỏi sự kết hợp giữa thăm khám đáy mắt đa phương thức và xét nghiệm di truyền. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm lâm sàng cốt lõi giúp phân biệt ESCS với các bệnh lý thoái hóa võng mạc khác như Retinitis Pigmentosa (RP):
| Phương thức | Đặc điểm trong hội chứng tăng nhạy cảm nón S |
|---|---|
| Đáy mắt | Teo võng mạc chu biên đối xứng, sắc tố dạng nummular (tròn), không phải dạng gai xương (bone spicule). |
| OCT | Bảo tồn vùng hoàng điểm, tổn thương lớp ngoài võng mạc ở vùng chu biên và quanh trung tâm. |
| Chụp mạch huỳnh quang | Tăng huỳnh quang vùng chu biên tương ứng với các vùng teo sắc tố. |
| Di truyền | Đột biến gen NR2E3 (missense hoặc splice site). |
Góc nhìn chuyên gia về chẩn đoán phân biệt
Sai lầm phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng là nhầm lẫn ESCS với Retinitis Pigmentosa (RP) do sự hiện diện của các thay đổi sắc tố ở võng mạc chu biên. Tuy nhiên, sự khác biệt nằm ở hình thái sắc tố: trong ESCS, sắc tố có dạng nummular (tròn) thay vì dạng gai xương đặc trưng của RP. Hơn nữa, sự bảo tồn tương đối của các mạch máu võng mạc trong ESCS là một dấu hiệu gợi ý quan trọng.
Việc chẩn đoán xác định hiện nay không thể tách rời xét nghiệm di truyền phân tử. Khi đối diện với một bệnh nhân có thị lực trung tâm tốt nhưng có khiếm khuyết thị trường chu biên và quáng gà từ nhỏ, bác sĩ cần chủ động tìm kiếm các đột biến gen NR2E3 thay vì chỉ dừng lại ở chẩn đoán RP không điển hình.
Bài học thực hành lâm sàng
- Cảnh giác với tiền sử: Những bệnh nhân than phiền về thị giác trong điều kiện ánh sáng yếu từ nhỏ cần được đánh giá võng mạc kỹ lưỡng, ngay cả khi thị lực trung tâm hiện tại vẫn đạt 20/20.
- Phân biệt hình thái sắc tố: Hãy quan sát kỹ hình dạng sắc tố; sắc tố dạng nummular (tròn) là một chỉ dấu mạnh mẽ hướng tới hội chứng tăng nhạy cảm nón S thay vì RP.
- Vai trò của di truyền: Xét nghiệm gen NR2E3 là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán, giúp bệnh nhân hiểu rõ tiên lượng bệnh và tránh các can thiệp không cần thiết.
- Tiên lượng: Mặc dù là bệnh thoái hóa, ESCS có thể tiến triển rất chậm, cho phép nhiều bệnh nhân duy trì chức năng thị giác tốt trong thời gian dài, như trường hợp bệnh nhân trong ca lâm sàng này.
Tài liệu tham khảo:
Daily, M. J. (2025). Chapter 10: I Was Never Good at Ghosts in the Graveyard. In Clinical Cases in Medical Retina. Springer.