Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, việc thăm khám kỹ lưỡng lớp nội mô giác mạc luôn là một bước trọng yếu để đánh giá sức khỏe toàn diện của bán phần trước. Đôi khi, người thầy thuốc sẽ bắt gặp những lắng đọng tinh tế trên bề mặt nội mô, từ các tủa giác mạc rõ ràng trong viêm màng bồ đào cho đến những hạt nhỏ li ti không rõ nguồn gốc. Năm 1979, McMonnies và Zantos lần đầu tiên mô tả một tình trạng xuất hiện các lắng đọng nội mô không rõ nguyên nhân ở những bệnh nhân không dung nạp kính tiếp xúc và đặt tên là "lắng đọng nội mô dạng giọt sương" (endothelial bedewing). Mặc dù thực tế lâm sàng ghi nhận mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng này và việc đeo kính tiếp xúc, y văn hiện đại lại có phần lãng quên nó. Việc thấu hiểu bản chất của hiện tượng này không chỉ giúp tối ưu hóa việc điều trị cho bệnh nhân đeo kính tiếp xúc mà còn là chìa khóa để không bỏ sót các bệnh lý viêm nhiễm tiềm ẩn của màng bồ đào.
Bản chất bệnh học và hiện tượng quang học ngược dòng
Để hiểu tại sao các hạt lắng đọng này lại xuất hiện dưới dạng các "giọt sương" khi khám trên sinh hiển vi, chúng ta cần đi sâu vào nguyên lý quang học và giải phẫu siêu cấu trúc của giác mạc. Khi quan sát bằng kỹ thuật chiếu sáng ngược rìa (marginal retroillumination), các hạt này hiển thị một hiện tượng quang học đặc trưng gọi là "chiếu sáng ngược" (reversed illumination). Trong hiện tượng này, sự phân bố ánh sáng bên trong hạt ngược lại với sự phân bố ánh sáng của nền phía sau.
Cơ chế vật lý của hiện tượng này nằm ở sự chênh lệch chiết suất:
- Tế bào viêm (bạch cầu, đại thực bào): Bào tương, các bào quan và nhân của tế bào viêm có chiết suất cao hơn so với thủy dịch trong suốt xung quanh. Khi nằm trên bề mặt nội mô, chúng hoạt động như một thấu kính hội tụ, làm chéo các tia sáng và tạo ra hiện tượng chiếu sáng ngược.
- Các giọt dịch (phù nề nội mô): Ngược lại, các giọt dịch nằm trong tế bào nội mô có chiết suất thấp hơn bào tương xung quanh, do đó chúng sẽ hiển thị hiện tượng "chiếu sáng xuôi" (unreversed illumination), nghĩa là phân bố ánh sáng bên trong hạt trùng với phân bố ánh sáng nền.
Về mặt giải phẫu bệnh, Bergmanson và Weissman (1992) đã cung cấp các bằng chứng thuyết phục trên kính hiển vi điện tử cho thấy một tiến trình sinh học thú vị: các tế bào viêm ban đầu bám lên bề mặt nội mô, sau đó dần dần bị các tế bào nội mô bao bọc, nuốt trọn (engulfed) và cuối cùng cư trú giữa các tế bào nội mô lân cận, được ngăn cách với tiền phòng bởi các liên kết vòng bịt (zonula occludens). Khi đã bị thực bào vào bên trong lớp nội mô, sự chênh lệch chiết suất giảm đi, khiến hiện tượng chiếu sáng ngược trở nên mờ nhạt hơn.
Về mặt bệnh căn học, có hai giả thuyết chính được đặt ra:
- Thuyết viêm do thiếu oxy (Hypoxia-induced inflammation): Kính tiếp xúc gây ra tình trạng thiếu oxy (hypoxia) ở giác mạc, kích thích giải phóng các chất trung gian hóa học như prostaglandin từ biểu mô và nhu mô. Các chất này khuếch tán qua nhu mô, nội mô vào thủy dịch và tác động lên mống mắt, khởi phát một phản ứng viêm màng bồ đào nhẹ, giải phóng tế bào viêm vào tiền phòng.
- Thuyết viêm màng bồ đào tiềm ẩn (Coincidental uveitis): Bệnh nhân vốn đã có một tình trạng viêm màng bồ đào trước mức độ nhẹ, không triệu chứng do các nguyên nhân không liên quan đến kính tiếp xúc. Tuy nhiên, trạng thái viêm cận lâm sàng này làm giảm khả năng dung nạp của mắt đối với kính tiếp xúc, khiến bệnh nhân tìm đến bác sĩ. Đây hiện được coi là giả thuyết khả dĩ hơn trên lâm sàng.
Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt
Lắng đọng nội mô dạng giọt sương đặc trưng bởi sự xuất hiện của các hạt nhỏ li ti ở vùng giác mạc trung tâm phía dưới, thường là ngay sát hoặc dưới bờ đồng tử dưới. Tổn thương thường có tính chất hai bên (bilateral). Khi nhìn dưới ánh sáng trực tiếp, chúng có thể trông như các tủa mịn màu trắng hoặc một lớp "bụi" màu cam/nâu (tế bào cũ bị nhiễm sắc tố theo thời gian).
Triệu chứng cơ năng chính của bệnh nhân là không dung nạp kính tiếp xúc (toàn phần hoặc bán phần), kèm theo cảm giác nhìn mờ như có sương mù (fogging) và xốn rát. Để giúp các bác sĩ lâm sàng dễ dàng định hướng chẩn đoán, bảng dưới đây so sánh các đặc điểm lâm sàng giữa lắng đọng nội mô dạng giọt sương do kính tiếp xúc và viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuchs (Fuchs' heterochromatic cyclitis - một chẩn đoán phân biệt quan trọng):
| Đặc điểm | Lắng đọng nội mô dạng giọt sương liên quan kính tiếp xúc | Viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuchs (FHC) |
|---|---|---|
| Tuổi khởi phát | Mọi lứa tuổi | < 45 tuổi |
| Yếu tố liên quan | Sử dụng kính tiếp xúc | Vẩn đục dịch kính, mờ các hốc mống mắt, mất sắc tố mống mắt, teo mống mắt |
| Triệu chứng cơ năng | Không dung nạp kính, nhìn mờ như sương mù, xốn rát | Nhìn mờ |
| Triệu chứng thực thể | Cương tụ kết mạc, trợt biểu mô, phù biểu mô, giảm độ trong suốt của giác mạc | Tyndall tiền phòng nhẹ (flare) |
| Đặc điểm tế bào lắng đọng | Tủa trắng hoặc nhiễm sắc tố, tập trung ở vùng giác mạc phía dưới | Chỉ có tủa trắng, phân bố rải rác khắp giác mạc |
| Tính chất bên mắt | Thường bị cả hai bên | Thường bị một bên |
| Biến chứng thứ phát | Glaucoma (hiếm gặp) | Glaucoma, đục thủy tinh thể |
Góc nhìn lâm sàng và những cạm bẫy trong chẩn đoán
Một trong những sai lầm phổ biến nhất trên lâm sàng là nhầm lẫn lắng đọng nội mô dạng giọt sương với corneal guttata (các đống collagen khu trú ở màng Descemet) hoặc endothelial blebs (các bóng nước nội mô do phù nề tế bào cấp tính khi thiếu oxy). Điểm mấu chốt để phân biệt là:
"Guttata và blebs hoàn toàn không hiển thị hiện tượng quang học chiếu sáng ngược (reversed illumination) đặc trưng của tế bào viêm khi quan sát bằng kỹ thuật chiếu sáng ngược rìa. Việc sử dụng một khe sáng cực mịn (fine optical section) ở độ phóng đại cao là bắt buộc để xác định chính xác độ sâu của tổn thương nằm ở mức biểu mô hay nội mô."
Bên cạnh đó, một cạm bẫy nguy hiểm khác là bỏ qua việc đo nhãn áp và soi góc tiền phòng. Khi có sự xuất hiện của các tế bào viêm trong tiền phòng, chúng có xu hướng di chuyển và lắng đọng vào vùng bè (trabecular meshwork), gây nghẽn đường thoát lưu thủy dịch. Nếu không cảnh giác, bác sĩ có thể bỏ sót một tình trạng tăng nhãn áp thứ phát do viêm màng bồ đào (uveitic glaucoma) đang âm thầm tiến triển.
Khuyến nghị thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
Khi đối mặt với một bệnh nhân nghi ngờ có lắng đọng nội mô dạng giọt sương, quy trình xử trí tối ưu cần được thực hiện như sau:
- Thay đổi thói quen đeo kính: Ngay lập tức yêu cầu bệnh nhân giảm thời gian đeo kính hoặc tạm thời ngưng sử dụng kính tiếp xúc cho đến khi các triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu lắng đọng nội mô biến mất hoàn toàn.
- Tối ưu hóa vật liệu kính: Nếu nguyên nhân được hướng tới là do thiếu oxy, hãy chuyển đổi sang các loại kính có độ thấm oxy cao hơn như silicone hydrogel (Dk/t cao) hoặc kính cứng thấm khí (RGP).
- Tầm soát biến chứng tăng nhãn áp: Bắt buộc phải đo nhãn áp và thực hiện soi góc tiền phòng (gonioscopy) để loại trừ nguy cơ nghẽn vùng bè do tế bào viêm di chuyển vào góc tiền phòng.
- Điều trị nội khoa khi cần thiết: Nếu xác định có tình trạng viêm màng bồ đào hoạt tính đi kèm (mắt đỏ, kích thích, có tyndall tiền phòng), cần phối hợp điều trị bằng corticoid tra tại chỗ để kháng viêm, thuốc giãn đồng tử/liệt thể mi để phòng ngừa dính mống mắt sau, và thuốc hạ nhãn áp nếu có tăng nhãn áp kèm theo.
Tài liệu tham khảo:
Efron N. (2012). Endothelial bedewing. In: Contact Lens Complications (3rd Edition). Chapter 27, pp. 273-277. Elsevier Ltd. DOI: 10.1016/B978-0-7020-4269-0.00027-2