Trong thực hành khúc xạ nhãn khoa lâm sàng, việc đánh giá sự toàn vẹn của biểu mô giác mạc ở bệnh nhân đeo kính tiếp xúc (contact lens) không chỉ dừng lại ở các tổn thương nhuộm fluorescein bề mặt. Một trong những dấu hiệu tinh tế nhưng phản ánh sâu sắc tình trạng tổn hại chuyển hóa mạn tính của biểu mô chính là sự xuất hiện của các nang nhỏ biểu mô (epithelial microcysts). Lần đầu tiên được ghi nhận bởi Ruben và cộng sự vào năm 1976, tiếp theo là các công trình xác nhận của Zantos & Holden (1978) và Josephson (1979), hiện tượng này được coi là thước đo nhạy cảm đối với tình trạng thiếu oxy mạn tính (chronic hypoxia) và ứ đọng CO2 (hypercapnia) ở tổ chức biểu mô giác mạc.
Mặc dù việc quan sát thấy một vài vi nang lẻ tẻ (dưới 10 nang) có thể gặp ở khoảng 26% đến 50% người bình thường không đeo kính tiếp xúc như một hiện tượng sinh lý tự nhiên, việc bùng phát số lượng lớn nang nhỏ lại là lời cảnh báo về sự suy giảm sức sống tế bào. Nhận diện đúng bản chất, phân biệt chính xác với các tổn thương thái hóa hay cơ học khác, và hiểu rõ lý do tại sao số lượng vi nang lại "tăng đột biến" sau khi ngưng đeo kính thiếu khí là những chìa khóa lâm sàng vô cùng quan trọng đối với mỗi bác sĩ nhãn khoa.
Bản chất quang học và cơ chế sinh lý bệnh của nang nhỏ biểu mô
Về mặt hình thái, các nang nhỏ biểu mô xuất hiện rải rác ở khu vực trung tâm và quanh trung tâm giác mạc dưới sinh kính hiển vi. Khi quan sát bằng phương pháp chiếu sáng trực tiếp tập trung (direct focal illumination) ở độ phóng đại thấp, chúng biểu hiện như những chấm xám mờ li ti. Tuy nhiên, tiêu chuẩn vàng để phát hiện và định danh vi nang là kỹ thuật chiếu sáng ngược gián tiếp (marginal retroillumination) ở độ phóng đại cao (×40), trong đó khe sáng rộng 2 mm được chiếu vào bờ mống mắt để tạo nền nửa sáng nửa tối.
Dưới cơ chế quang học, nang nhỏ biểu mô thể hiện một đặc tính vật lý đặc trưng gọi là hiện tượng chiếu sáng đảo ngược (reversed illumination). Điều này có nghĩa là sự phân bố sáng - tối bên trong vi nang ngược lại hoàn toàn với sự phân bố sáng - tối của hình ảnh nền bên dưới. Hiện tượng này chứng minh rằng vi nang hoạt động như một thấu kính hội tụ (converging refractor), nghĩa là vật liệu chứa bên trong nang có chiết suất (refractive index) cao hơn so me với tổ chức biểu mô xung quanh. Ngược lại, các tổn thương như không bào (vacuoles), bóng nước (bullae) hay lõm biểu mô do bóng thể nhầy (dimple veiling) chứa dịch lỏng có chiết suất thấp hơn biểu mô, nên hoạt động như thấu kính phân kỳ và cho hình ảnh chiếu sáng không đảo ngược (unreversed illumination).
Về mặt vi cấu trúc và sinh lý bệnh học, quá trình hình thành vi nang diễn ra qua các bước sau:
- Sự tổn thương chuyển hóa và chết tế bào: Thiếu oxy và toan hóa mạn tính làm ức chế mạnh mẽ quá trình phân bào (mitosis) ở lớp tế bào đáy. Theo nghiên cứu của Hamano & Hori, kính tiếp xúc hydrogel làm giảm tới 94% sự phân bào của biểu mô giác mạc chỉ sau 48 giờ. Sự suy giảm này dẫn đến các tế bào biểu mô bị thoái hóa hoặc đi vào quy trình tự sát (apoptosis).
- Sự tích tụ tế bào chết: Theo tác giả Bergmanson, chất xơ thoái hóa và mảnh vụn tế bào tích tụ ở khoảng ngoại bào lớp đáy. Màng đáy biểu mô tái tạo, gấp nếp và tạo thành các lá trong biểu mô (intraepithelial sheets) bao bọc lấy các mảnh vụn này. Theo Madigan, đây là các tế bào apoptotic bị co cuộn lại nằm trong khoảng kẽ tế bào.
- Sự di chuyển tiền đình (Anterior migration): Do biểu mô giác mạc liên tục tái tạo và đẩy dần ra bề mặt, các vi nang hình thành từ lớp đáy sâu (nơi khó quan sát) sẽ được vận chuyển dần ra phía trước. Khi tiến gần đến bề mặt, chúng hoàn thiện hình thái phân tử tròn/trứng với đường kính khoảng 5 đến 30 µm và trở nên dễ quan sát thấy trên lâm sàng. Khi chạm đến bề mặt ngoài cùng, vi nang vỡ ra, giải phóng mảnh vụn tế bào và để lại các hố lõm nhỏ nhuộm bắt màu fluorescein.
Tần suất xuất hiện và các dữ liệu lâm sàng cốt lõi
Sự bùng phát số lượng nang nhỏ biểu mô liên quan trực tiếp và chặt chẽ với độ thấm khí (Dk/t) của chất liệu kính tiếp xúc cũng như chế độ đeo (đeo ban ngày hay đeo qua đêm). Các nghiên cứu đa trung tâm đã chứng minh rằng mức độ thiếu oxy càng trầm trọng và thời gian đeo kính càng kéo dài thì nguy cơ xuất hiện vi nang càng cao.
| Loại kính tiếp xúc | Chế độ đeo (Wear Mode) | Độ thấm khí (Dk/t) | Tỷ lệ xuất hiện nang nhỏ (%) |
|---|---|---|---|
| Không đeo kính (Đối chứng) | - | - | 26% |
| PMMA | Đeo ban ngày (DW) | Bằng 0 | 29% |
| Kính cứng (RGP) | Đeo ban ngày (DW) | Thấp | 29% |
| Kính cứng (RGP) | Đeo ban ngày (DW) | Cao | 0.7% |
| Kính cứng (RGP) | Đeo qua đêm (EW) | Rất thấp đến Thấp | 23% - 100% |
| Kính cứng (RGP) | Đeo qua đêm (EW) | Cao / Siêu thấm khí | 1.6% |
| Hydrogel mềm | Đeo ban ngày (DW) | Rất thấp | 0.9% - 34% |
| Hydrogel mềm | Đeo qua đêm (EW) | Thấp | 43% - 100% |
| Silicone Hydrogel | Đeo liên tục (CW) | Rất cao | 0% |
Nghiên cứu kinh điển của Holden và cộng sự kéo dài trên 5 năm ở những người đeo kính hydrogel qua đêm đã ghi nhận những con số giật mình về sự tổn hại sinh lý giác mạc: giảm 15% khả năng hấp thụ oxy của biểu mô và giảm 6% độ dày biểu mô giác mạc. Điều này khẳng định vi nang là bằng chứng lâm sàng trực quan cho thấy giác mạc đang lâm vào tình trạng kiệt quệ chuyển hóa.
Về diễn tiến thời gian, vi nang xuất hiện khá chậm. Sau khi bắt đầu đeo kính hydrogel EW, vi nang có thể bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 1, nhưng phải mất khoảng 2 tháng mới đạt số lượng đáng kể. Tần suất vi nang tiếp tục tăng mạnh trong khoảng từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 4 (Fonn & Holden ghi nhận tỷ lệ xuất hiện là 5% ở tuần 5, 33% ở tuần 8 và 71% ở tuần 13) trước khi đạt trạng thái bình ổn mạn tính.
Phân tích hiện tượng Rebound, chẩn đoán phân biệt và cạm bẫy thực hành
Một hiện tượng vô cùng quan trọng mà bác sĩ lâm sàng bắt buộc phải nắm rõ để tránh hoảng loạn hoặc đưa ra xử trí sai lầm là dấu hiệu dội ngược vi nang (microcyst rebound phenomenon). Khi bệnh nhân đang đeo kính hydrogel thiếu khí mạn tính ngừng đeo kính hoàn toàn, hoặc được chuyển sang loại kính Silicone Hydrogel có độ thấm khí cực cao, số lượng vi nang không giảm ngay lập tức mà lại tăng vọt đột ngột (đạt đỉnh sau khoảng 7 ngày đến 2 tuần) trước khi giảm dần về 0 trong vòng 2-3 tháng.
"Sự tăng vọt số lượng vi nang sau khi tháo kính không phải là dấu hiệu bệnh lý nặng lên, mà là bằng chứng cho thấy biểu mô giác mạc đang hồi sinh. Khi giải phóng khỏi tình trạng thiếu oxy, sự phân bào và chuyển hóa năng lượng bùng nổ trở lại, đẩy nhanh toàn bộ các mảnh vụn tế bào ứ đọng ở lớp đáy sâu lên bề mặt nông – nơi chúng hiện hình rõ nhất trước khi bị đào thải."
Hiện tượng "dội ngược" này xảy ra ở khoảng 33% bệnh nhân. Do đó, bác sĩ không cần phải ngừng điều trị hay ngưng cho bệnh nhân đeo kính Silicone Hydrogel khi thấy số lượng vi nang tăng lên trong tháng đầu tiên chuyển đổi.
Bên cạnh đó, việc chẩn đoán phân biệt nang nhỏ biểu mô trên lâm sàng đòi hỏi sự cẩn trọng:
- Cặn màng nước mắt (Tear film debris): Dễ nhầm khi quan sát lướt qua. Hãy yêu cầu bệnh nhân chớp mắt; cặn màng nước mắt sẽ bị di chuyển theo dòng nước mắt trong khi vi nang giữ nguyên vị trí cố định.
- Không bào (Vacuoles) và Bóng nước (Bullae): Có hình ảnh chiếu sáng không đảo ngược (unreversed illumination) do chiết suất thấp hơn tổ chức biểu mô.
- Lắng đọng nội mô (Endothelial bedewing): Cũng thể hiện hiện tượng chiếu sáng đảo ngược dưới phản quang, nhưng nằm ở mặt sau giác mạc (sử dụng lát cắt quang học optic section để xác định vị trí độ sâu).
- Loạn dưỡng biểu mô (Corneal Dystrophies): Các bệnh lý như loạn dưỡng Meesmann, Cogan hay loạn dưỡng biểu mô dạng dải/vòng Lisch (Lisch epithelial dystrophy) cũng xuất hiện các nang nhỏ. Đáng chú ý, một số báo cáo (Lisch et al., Bourne) cho thấy đeo kính tiếp xúc cứng hoặc hydrogel lại làm... giảm số lượng vi nang ở các bệnh nhân loạn dưỡng này vì những cơ chế chưa hoàn toàn được giải thích.
Định hướng quản lý và khuyến nghị thực hành lâm sàng
- Nâng cấp chất liệu có Dk/t cao: Chuyển bệnh nhân từ kính hydrogel truyền thống sang kính Silicone Hydrogel hoặc kính cứng thấm khí (RGP) có Dk/t cao. Đây là giải pháp triệt để nhất để loại bỏ tình trạng thiếu oxy biểu mô.
- Thay đổi chế độ đeo: Chuyển bệnh nhân từ chế độ đeo qua đêm (Extended Wear - EW) sang chế độ đeo ban ngày (Daily Wear - DW). Nếu bệnh nhân bắt buộc phải đeo qua đêm, hãy giảm số đêm đeo xuống còn 1-2 đêm/tuần.
- Tư vấn trước về hiện tượng Rebound: Giải thích rõ cho bệnh nhân hiểu rằng việc xuất hiện thêm nhiều vi nang trong 1-2 tuần đầu sau khi đổi sang kính Silicone Hydrogel là quy trình tự làm sạch tự nhiên của giác mạc, không cần ngưng đeo kính.
- Tránh các giải pháp không hiệu quả: Việc chỉ thay đổi dung dịch ngâm rửa kính hoặc thay đổi lịch tháo kính ngắn hạn (mỗi 4, 7, hay 14 ngày) ở người đeo kính EW hydrogel hoàn toàn không làm giảm số lượng vi nang.
- Kiểm tra yếu tố cơ học: Nếu bệnh nhân đeo kính Ortho-K (Reverse Geometry) hoặc kính có lỗi bề mặt, lực cơ học và dòng dịch lưu thông bất thường có thể gây vi nang cơ học. Cần chỉnh sửa thông số thiết kế kính để giải phóng áp lực lên biểu mô.
Tài liệu tham khảo:
Efron, N. (2012). Epithelial microcysts. In N. Efron (Ed.), Contact Lens Complications (3rd ed., pp. 167-173). Saunders Elsevier.