Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa hiện đại, việc sử dụng các thiết bị dẫn truyền thuốc phóng thích kéo dài vào buồng dịch kính đã mở ra một cuộc cách mạng trong điều trị các bệnh lý viêm và mạch máu võng mạc. Que cấy phóng thích chậm Dexamethasone (Ozurdex) là một vũ khí đắc lực giúp kiểm soát tình trạng phù hoàng điểm dai dẳng do viêm màng bồ đào không nhiễm trùng hoặc do tắc tĩnh mạch võng mạc. Tuy nhiên, sự thuận tiện và hiệu quả của phương pháp này đôi khi khiến thầy thuốc chủ quan trước các rào cản giải phẫu vi mô bên trong nhãn cầu. Khi vách ngăn tự nhiên giữa bán phần sau và bán phần trước bị phá vỡ, một thủ thuật tiêm nội nhãn tưởng chừng đơn giản có thể nhanh chóng biến thành một cấp cứu nhãn khoa đe dọa sự trong suốt của giác mạc.
Bản chất sinh lý bệnh học và cơ chế độc tính nội mô
Giác mạc duy trì độ trong suốt quang học thông qua sự cân bằng ngậm nước chặt chẽ của lớp nhu mô, được điều hòa chủ yếu bởi hàng rào và bơm chuyển hóa Na+/K+ ATPase của lớp tế bào nội mô đơn lớp. Tế bào nội mô người trưởng thành không có khả năng phân chia tái tạo; bất kỳ tổn thương cơ học hay hóa học vượt quá ngưỡng bù trừ sẽ dẫn đến mất bù giác mạc không hồi phục, đòi hỏi phải can thiệp ghép giác mạc lớp hoặc xuyên.
Hiện tượng que cấy Dexamethasone di lệch vào tiền phòng (anterior chamber migration) kích hoạt cơ chế phá hủy nội mô giác mạc theo hai hướng đồng thời:
- Chấn thương cơ học trực tiếp: Dưới ảnh hưởng của trọng lực và các vi chuyển động đối lưu của thủy dịch cũng như cử động chớp mắt, que cấy dạng que rắn trong tiền phòng sẽ liên tục cọ xát, va đập vào bề mặt nội mô, đặc biệt ở nửa dưới giác mạc, gây bong tróc và chết tế bào nội mô theo chương trình.
- Độc tính hóa học cục bộ: Sự tích tụ nồng độ steroid cực cao và các thành phần tá dược polymer phân hủy sinh học (axit polylactic-co-glycolic) ngay sát bề mặt nội mô làm thay đổi cân bằng thẩm thấu và gây độc trực tiếp lên chuyển hóa tế bào nội mô, dẫn đến ức chế chức năng bơm thủy dịch.
Cơ chế dẫn đến sự di lệch này luôn bắt nguồn từ sự thiếu hụt vách ngăn giải phẫu thể thủy tinh - bao sau. Ở mắt bình thường hoặc mắt đặt IOL nguyên vẹn trong bao (in-the-bag), màng bao sau và hệ thống dây chằng Zinn đóng vai trò như một đập ngăn kiên cố. Tuy nhiên, ở những mắt không có thể thủy tinh (aphakia), mắt có khuyết hổng bao sau (mở bao sau bằng laser YAG hoặc rách bao sau trong phẫu thuật), mắt đặt IOL trong rãnh thể mi (sulcus IOL) có mất nâng đỡ, đứt dây chằng Zinn hoặc đã từng phẫu thuật cắt dịch kính (vitrectomy), que cấy có thể dễ dàng trôi tự do ra tiền phòng theo dòng thủy dịch xuôi chiều.
Ca lâm sàng: Di biến và xử trí trường hợp di lệch Ozurdex
Một bệnh nhân nam 64 tuổi đến khám vì giảm thị lực tương đối đột ngột ở mắt trái (OS). Bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào trước vô căn mắt trái tái phát nhiều đợt, biến chứng phù hoàng điểm dạng nang. Cách đó 3 tuần, bệnh nhân đã được tiêm một que cấy Dexamethasone phóng thích chậm vào buồng dịch kính mắt trái tại phòng khám chuyên khoa.
Khi khai thác bệnh sử chi tiết, bệnh nhân ghi nhận thị lực mắt trái bắt đầu mờ đột ngột từ ngày hôm trước. Khám lâm sàng ghi nhận thị lực mắt trái giảm sút nghiêm trọng xuống 20/70 (so với mắt phải 20/20). Khám sinh hiển vi phát hiện kết mạc cương tụ 1-2+, giác mạc phù nhu mô mức độ 2+, tiền phòng sâu và có sự hiện diện của một dị vật màu trắng, thon dài nằm ở góc tiền phòng phía dưới—chính là que cấy Dexamethasone đang tiếp xúc với cấu trúc bán phần trước. Đáng chú ý, tình trạng thể thủy tinh mắt trái là IOL đặt rãnh thể mi kèm khuyết rách bao sau.
| Thông số / Thời điểm | Mắt phải (OD) | Mắt trái (Lúc nhập viện) | Mắt trái (1 tuần sau phẫu thuật) |
|---|---|---|---|
| Thị lực (Snellen) | 20/20 | 20/70 | 20/30-2 |
| Nhãn áp (IOP) | 19 mmHg | 21 mmHg | 17 mmHg |
| Giác mạc | Trong suốt | Phù nhu mô 2+ | Phù nhu mô vết (Trace) |
| Tiền phòng | Sâu, sạch | Que cấy Ozurdex ở góc dưới | Sâu, sạch, không dị vật |
| Tình trạng Thể thủy tinh | PCIOL trong bao | Sulcus IOL, rách bao sau | Sulcus IOL ổn định |
Xử trí ban đầu được thực hiện khẩn trương bằng nghiệm pháp bảo tồn: Nhỏ giãn đồng tử tối đa bằng Phenylephrine 10% kết hợp cho bệnh nhân nằm ngửa hoàn toàn nhằm tạo điều kiện cho que cấy rơi ngược trở lại buồng dịch kính theo trọng lực. Kế hoạch dự phòng là nếu que cấy lọt ra sau, sẽ dùng Pilocarpine để co đồng tử tức thì nhằm khóa que cấy ở bán phần sau.
Tuy nhiên, sau 1 giờ theo dõi, que cấy vẫn nằm bất động ở tiền phòng, thất bại với biện pháp bảo tồn. Bệnh nhân lập tức được chuyển vào phòng mổ để phẫu thuật can thiệp khẩn cấp gắp que cấy ra ngoài. Hậu phẫu, bệnh nhân được điều trị tích cực bằng Prednisolone acetate 1% mỗi 2 giờ và dung dịch muối ưu trương NaCl 5% nhỏ mắt để rút bớt phù nhu mô giác mạc.
Tại thời điểm tái khám sau phẫu thuật 1 tuần, thị lực mắt trái hồi phục ngoạn mục lên 20/30-2, nhãn áp ổn định 17 mmHg, giác mạc chỉ còn phù vết và tiền phòng hoàn toàn yên tĩnh.
Chiến lược can thiệp và phân tích cạm bẫy kỹ thuật
Di lệch que cấy Dexamethasone ra tiền phòng phải được xem là một tình trạng cấp cứu nhãn khoa. Mức độ hồi phục tế bào nội mô tỷ lệ nghịch với thời gian tiếp xúc của que cấy với bề mặt giác mạc. Can thiệp càng chậm trễ, nguy cơ mất bù giác mạc vĩnh viễn dẫn đến chỉ định ghép giác mạc nội mô (DMEK/DSAEK) càng cao.
"Khi một dị vật chứa nồng độ kháng viêm cực mạnh nằm áp sát vào lớp nội mô giác mạc mong manh, đồng hồ đếm ngược của sự mất bù bắt đầu chạy. Sự do dự trong chỉ định phẫu thuật lấy bỏ dị vật có thể đánh đổi bằng chính độ trong suốt vĩnh viễn của giác mạc người bệnh."
Khi tiếp cận ca bệnh di lệch que cấy, bác sĩ cần lưu ý các khía cạnh chuyên sâu sau:
- Giới hạn của nghiệm pháp bảo tồn: Mặc dù nghiệm pháp giãn đồng tử và đổi tư thế nằm ngửa có thể thành công trong một số ca, đây chỉ là giải pháp tạm thời. Ngay cả khi que cấy đã rơi về buồng dịch kính, nguy cơ tái di lệch ra tiền phòng vẫn luôn hiện hữu cho đến khi que cấy tiêu biến hoàn toàn (thường kéo dài từ 3 đến 6 tháng).
- Cạm bẫy khi gắp que cấy trong phòng mổ: Que cấy Ozurdex sau vài tuần ngâm trong môi trường nội nhãn sẽ trở nên rất mủn và dễ vỡ vụn do quá trình thoái biến polymer. Kỹ thuật cốt lõi: Phẫu thuật viên bắt buộc phải dùng kẹp vi phẫu kẹp que cấy dọc theo trục dài (lengthwise) của nó. Nếu kẹp theo trục ngang (short axis), que cấy sẽ bị bẻ gãy thành nhiều mảnh vụn, phát tán khắp tiền phòng và kẹt vào vùng bè, gây tắc nghẽn lưu thông thủy dịch dẫn đến tăng nhãn áp ác tính và làm tăng nguy cơ tổn thương nội mô diện rộng khi cố gắng hút các mảnh vụn.
- Thận trọng với các loại que cấy khác: Mặc dù các dữ liệu chủ yếu ghi nhận trên Ozurdex, que cấy Fluocinolone acetonide (Iluvien) cũng mang nguy cơ tiềm tàng tương tự trên những mắt mất hàng rào giải phẫu bao sau.
Đúc kết thực hành lâm sàng
- Sàng lọc kỹ lưỡng giải phẫu bán phần trước trước tiêm: Chống chỉ định tuyệt đối tiêm que cấy Dexamethasone ở mắt không có thể thủy tinh (aphakia). Thận trọng cao độ và đánh giá kỹ tình trạng toàn vẹn của bao sau ở những mắt đã mổ YAG bao sau, đứt dây chằng Zinn, IOL đặt rãnh (sulcus) hoặc đã phẫu thuật cắt dịch kính.
- Hành động khẩn cấp khi phát hiện biến chứng: Di lệch Ozurdex ra tiền phòng là một cấp cứu. Nếu áp dụng nghiệm pháp bảo tồn (nằm ngửa + giãn đồng tử) thất bại trong vòng 1-2 giờ, cần chuyển phẫu thuật lấy que cấy ngay lập tức để bảo vệ nội mô giác mạc.
- Kỹ thuật phẫu thuật chính xác: Luôn kẹp gắp que cấy dọc theo trục dài để tránh gãy nát dị vật trong tiền phòng. Kết hợp sử dụng chất nhầy phân tán (dispersive OVD) để phủ bảo vệ lớp tế bào nội mô trong suốt quá trình thao tác.
- Thay đổi chiến lược điều trị dài hạn: Một khi mắt đã có biến chứng di lệch que cấy ra tiền phòng, cần loại bỏ vĩnh viễn chỉ định tiêm que cấy nội nhãn ở mắt này trong tương lai; chuyển sang các phương án thay thế như tiêm steroid cạnh nhãn cầu (sub-Tenon), corticoid đường toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch không steroid.
Tài liệu tham khảo:
Sandhu, H. S. (2021). Corneal Decompensation After Dexamethasone Implant. In: Clinical Cases in Uveitis (pp. 340-342). Elsevier.